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连云港市第二人民医院 社会化住院/全科医师培训学员报名申请表 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 照片粘贴处 籍贯 民族 健康状况 （既往病史） 身份证号 外语水平 计算机能力 最高学历 毕业证书编号 最高学位 学位证书编号 学位类型 □ 专业型口 通讯地址 电子邮箱 联系电话 紧急联系人电话 报 名 情 况 报考培训专业 （参照招收公告中 的招收专业） 执业范围 医师资格证书 取得时间 医师资格证书编与 医师执业证书 取得时间 医师执业证书编号 教 育 情 况 入学日期 毕业日期 学校名称 专业 学历 学位 工作 情况 工作时间 单位名称 单位级别 从事岗位 是否办理离职手续 个 人 承 诺 1、 本人承诺以上信息真实可靠。 2、 本人自愿全程在连云港市第二人民医院接受住院医师规范化培训。 本人签字： 年 月 日