老年人中医体质辨识标准表格.docxVIP

附件 1. 姓名： 编号： 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。  没有 很少 有时 经常 总是 (根本不 /从 (有一点 /偶 (有些/少数 (相当/多数 (非常 /每 来没有 ) 尔 ) 时间) 时间) 天 ) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何， 是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？ 您说话声音低弱无力吗 ?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ? （指遇事是否心情紧张） (7)您多愁善感、 感情脆弱吗？ （指 是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好） 您容易感到害怕或受到惊吓吗? 您感到身体超重不轻松或不爽快吗 ?(感觉身体沉重 ) (10)您感到手脚心发热吗 ? (11)您手脚发凉吗 （? 不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 您容易患感冒吗 ?（指每年感冒的次数）  1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 （一年不 （一年感冒 （一年感冒 （一年 8次 （几乎每 超过 2次） 2-4次） 5-6次） 以上） 月都感冒） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? (16)您有额部油脂分泌多的现象  1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 吗？（指前额、脑门） 5 (17)您容易过敏 (对药物、食物、气 1 2 3 4 (每次遇到上 味、花粉或在季节交替、气候变化 （从来没 (一年 1、2 (一年 3、 4 (一年 5、 6 述原因都过 时)吗? 有) 次） 次） 次） 敏） (18) 您的皮肤容 易起荨麻疹 吗 ? (包括风团、风疹块、风疙瘩和过 1 2 3 4 5 敏性皮疹 ) (19) 您的皮肤在不知不觉中会出 现青紫瘀斑、皮下出血吗 ?（指皮 肤在没有外伤的情况下出现青一 块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反 应） (21)您皮肤或口唇干吗 ? (22)您两颧部有细微红丝吗？（脸 颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路） 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 ?（指脸上或鼻子） (24)您面色晦黯，或出现褐斑吗 ? (25)您容易生痤疮或疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27) 您感到口苦或嘴里有异味吗 ? （指口苦或口臭） 您腹部肥大吗 ?（指腹部脂肪肥厚） 您吃 (喝 )凉的东西会感到不舒  1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 （腹围 2.4 (腹围 (腹围 (腹围 （腹围 2.56-2.7 尺) 2.71-3.15 尺 3.15尺） 服或者怕吃 (喝 )凉的东西吗？（指 不喜欢吃凉的食物， 或吃了凉的食 1 2 3 4 5 物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的 1 2 3 4 5 感觉吗 ?(大便容易粘在马桶上 ) (31)您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚 1 2 3 4 5 的感觉吗 ?（如果自我感觉不 清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫吗？（可 2 3 4 5 1 由调查员辅助观察后填写） 计算结果 附件 2 平和质与偏颇体质判定标准表 体质 类型 偏颇 体质 平和 质  条件 判定结果 （2）+（3）+（4） +（14）得分 ≥11 分 是气虚质 （11）+（ 12）+（13） +（ 29）得分 ≥11 分 是阳虚质 （10）+（ 21）+（26） +（ 31）得分 ≥11 分 是阴虚质 （9）+（16） +（ 28）+（32）得分 ≥11 分 是痰湿质 （23）+（ 25）+（27） +（ 30）得分 ≥11 分 是湿热质 （19）+（ 22）+（24） +（ 33）得分 ≥11 分 是血瘀质 （5）+（6）+（7）+（8）得分≥11 分 是气郁质 （15）+（ 17）+（18） +（ 20）得分 ≥11 分 是特禀质 （2）+（3）+（4）+（14）得分 9～10 分 倾向是气虚质 （11）