老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发).docxVIP

编号: 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓 名： 性 另U ：另口 出生日期： 女口 住 址：傅村街道 电子档案号： 村（居委会） （本人、家属） 年 度：201 —年 所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口 冠心病口 脑卒中口 残疾人口 国家基本公共卫生服务项B个人基本信息表 姓名: 性别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 1男2女9未说明的性别 0未知的性别 口 工作单位 联系人姓名 1户籍2非户籍 1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型 / RH 文化程度 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史暴露史 疾病 出生日期 联系人电话 □□□□ □口 口口 01汉族99少数民族 阴性：1否2是3不详 口 /口 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲 口 0国家机关、~党群组织、~企业、事业单位负责人~1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有 关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业 口 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1城镇或省直职工基本医疗保险 2居民基本医疗保险 3贫困救助 医保卡号 医保卡号 卡号： 4商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 1无2 青霉素3磺胺4 链霉素 5 其他 1无2化学品3毒物4射线 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12 口确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ 口确诊时间 年一月/ □确诊时间 年一月/ □ / 口/口 口 / 口 / 口 恶性肿瘤 7脑卒中 8 职业病 13 其他 口确诊时间 年 月 口确诊时间 年一月 手术 外伤 1无2有：名称① 1无2有：名称① 时间 时间 /名称②一 /名称② 时间 时间 输血 1无2有：原因① 时间 /原因② 时间 家族史 兰 兄弟姐妹 □ /口 / 口 / 口 / 口/口 □ / 口 / 口 / 口 / 口/口 遗传病史 残疾情况 家庭情况 生活环境* 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎11先大畸形 12 其他— 1无2有：疾病名称 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □ / 口 / 口 / 口 / 口 /口 户主姓名 家庭结构 厨房排风设施 燃料类型 饮水 厕所 禽畜栏 身份证号 居住情况* 1.与成年子女同住 2,与子孙三代（四代）同住 3.夫 妻二人同住4.独居5,计划生育特殊家庭 口 □ 1液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6其他 口 1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水6其他 □ 1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕~~ □ 1无 2 油烟机3换气扇 4烟囱 1无 2 单设 3 室内 4 室外 ☆ ☆稀晶初瑚* ☆ 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间：年 月 日 国家基本公共卫生服务项B个人基本信息复核更新记录表 时间 复核 力式 复核（更新）内容 复核 （更新）人 填表说明 1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX原因，重新填写个人基 本信息表”。 国家基本公共卫生服务项目健康体检表 姓名： 编 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检查项目 医师签名 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口 /口 一 般 状 况 体 温 C 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估* 1岫2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不粉 口 老年人生活自理 能力自我评估* 1可自理（0?3分） 2 轻度依赖（4?8分） 3中度依赖（9?18分）4 不能自理O 19分） 口 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分