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输血不良反应报告表
病人资料
姓名：
杨庄医院：
性别：
科室：
出生日期：
诊断：
住院号：
输血史 □有 口无
输血资料
输血日期：
年 月 日
输血开始时间：
输血反应发生时间:
所输注血液产品的捐血编号：
所输注血液/成分成分之种类：
口浓缩红细胞 口冰冻血浆 口血小板 口冷凝沉淀物 口全血
症状
一般输血反应
可能是严重输血反应
发烧 0C
口背痛
口胸痛
口注射部位痛
口寒颤
口恶心
口低血压
口心跳过速
口黄疸
口皮疹
口痒
口呼吸困难
口血尿
口出血倾向
口潮红
□其它
口少尿
口抽搐
□其它
生命体征和处理
输血前
输血后
体温
C
C
血压
mmhg
mmhg
脉搏
/min
/min
处理
结果
口完全康复
□康复但有后遗症
口死亡
日期报告者:
日期
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