电子医嘱学习管理标准制度及规范总结.docx

电子医嘱管理制度与规范 一、基本要求 第一条： 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。 第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、 审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机 录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。 第三条： 电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。 二、电子医嘱书写录入要求 第四条： 电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。 第五条： 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一 遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后 , 医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。 系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。 第六条： 电子医嘱书写录入格式、内容要求： 1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，下达时间应当具体到分钟。 2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。 静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴 数：一般成人为 40～60 滴/ 分钟，儿童为 20～ 40 滴 / 分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。 3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止 或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后 重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等） 医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病 史、症状、体征信息。 5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视， 必要时全部停止， 由医师根据病情需要重新下达医嘱； 出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。 第七条： 电子医嘱的时限性要求： 1、长期医嘱有效时间 24 小时以上，医师下达停止时间 后即失效。 2、临时医嘱有效时间 24 小时以内。临时医嘱只限执行 一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。 第八条 : 电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求： 电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医师可直接回退、删除该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未执行，医师可 申请作废该医嘱， 并告知护士执行后， 由医师重新下达医嘱。护士已经接收并执行的医嘱不得取消。长期医嘱已确定但没 有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。 第九条： 电子医嘱中打印、签字的管理要求： 电子医嘱长期医嘱、临时医嘱内容原则上要求在患者出院结算时统一打印、签字、保存。 第十条： 电子医嘱系统帐号管理要求。 作为登录电子病历、书写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。 三、电子医嘱确认执行要求 第十一条： 医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 第十二条 ：医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并及时补记医嘱中的漏费项目，认真执行医嘱。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。 第十三条： 在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。 第十四条： 对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。 第十五条： 如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 第十六条： 护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 四、电子医嘱实施流程 第十七条 ：电子医嘱系统使用流程： 医师登录电子医嘱系统 - 下达医嘱 - 交 - 主班护士登录护理工作站 - 接收医嘱嘱 - 执行（操作前、操作中、操作后） - 如需反馈及时通知医师（如皮试结果）。  医师审核无误后提 查对医嘱 - 确认医疗效及不良反应观察 汝州市第一人民医院 二零一八年八月四号