09级本科诊断学绪论+问诊.ppt

例： 姓 名：林家明 单 位：广州市恢弘律师事务所 性 别：男 职 别：律师 年 龄： 33 岁 地 址：广州市环市路 101 号 832 房 婚 否：未婚 入院日期： 2007-08-15 12 ： 00 出生地：广东广州市 入科时间： 2007-08-15 12 ： 23 民 族：汉 记录日期： 2007 年 08 月 15 日 15 时 30 分 籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考） 主诉 * chief complaint 确切的主诉是诊断的向导 主诉能反映医生分析 , 概括能力 主诉与第一诊断要一一对应 主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症 状 （ symptoms ） 或体征 （ signs ） 及其持续 时间。 即本次就诊最主要的原因及其持 续时间。 1 3 症状 Symptom Fever ( 发热 ） Abdominal pain ( 腹痛 ) Cough ( 咳嗽 ) Headache （ 头痛 ） Nausea （ 恶心 ） Dysnea （ 呼吸困难 ） 患者对自身机体生理功能异常的 主观 体验和感觉。 研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印 象可发挥 重要作用 。 1 3 体征 Sign 肝脾肿大 心脏杂音 胸腔积液 水肿 紫绀 巩膜黄染 患者的体表或内部结构发生可察觉的、 客观 存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建 立中，发挥 主导作用 。 (1) 语言精炼 , 简明扼要 ( 一般 15-20 字 ); 反复咳嗽咯痰 10 年，活动后气促 2 年，加重伴双下肢浮肿 3 天。 (2) 用医学术语 , 一般不用诊断用语 ; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 (3) 主诉应与第一诊断相符 ; (4) 主诉多于一项者 , 按发生先后列出。 主诉 * 主要症状 / 体征 + 时 间 ◆ 头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血 1 周。 ◆ 反复上腹部隐痛 3 年，加重伴排黑便 2 天。 ◆ 发现左颈部无痛性肿块 1 周。 ◆ 左颈部无痛性肿块进行性增大 20 天。 ◆ 发现血糖升高 2 周。 ◆ 突发意识障碍 2 小时。 ◆ 面颈部、胸部爆竹损伤 4 小时。 ◆ 车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍 6 小时。 ◆ 高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血 1 小时。 ◆ 确诊急性早幼粒白血病 4 月，入院巩固化疗。 主诉举 例 咽痛，高热。 咽痛、高热 2 天。 畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽 3 天。 喉咙痛 2 天伴发烧 1 天。 间歇性左上腹疼痛 12 年 , 加重 1 月 , 黑便 3 天。 心脏病 2 年，加重 1 周。 活动后心悸气短 2 年，下肢水肿 2 周余。 糖尿病 1 年。 多饮、多食、多尿、消瘦 1 年。 发现胆囊结石 2 月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作 3 小时。 转移性右下腹痛 3 小时。 ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √ 判断正 误 同学们写的主诉： 请纠错 烦渴、多饮、多尿、消瘦 1 个多月于 2008 年 12 月 29 日步行入院。 12 月 21 日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动 1 天。 怕冷、发热一天半。 咳嗽咳痰 20 余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难 1 年。 双腿无力进行性加重 3 天。 反复咳嗽咳痰 25 年，活动后气促 6 年，加重 1 天。 烦渴、多饮、多尿、消瘦 1 月余。 右侧肢体麻木、活动障碍 1 天。 进行性双下肢麻木无力 3 天。 畏寒、发热 1 日余。 现病史 * history of present illness 发病 ? 就诊 ( 住院 ) 时 围绕主诉展开其内容 (1) 患病全过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 病人提及的病名、药名用“ ” 精神饮食 睡眠二便 体重改变情况 有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症 提供依据， 评价预后 选择辅助治疗 ① 起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） ② 发病原因和诱因； （因） ③ 主要症状的部位 , 性质 , 程度和持续时间； （症） ④ 病情的发展与演变，进行性 / 间歇性？加重 / 缓解？加重 / 缓解的原因； （变） ⑤ 伴随症状（ 勿忽略阴性症状 ）； （随） ⑥ 精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） ⑦ 是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 ( 病历 / 诊断证明 ) ? （诊） ⑦ 有无治疗，药物剂量 , 用法，疗效 , 毒副作用 ? 治疗的情况及效果如何； （治） 现病史 Text 起 起病与 患病时间 症 症状特点 因 病因与诱因 变 发展与演变 随 伴随症状 诊治 诊治经过 食 一般情况 现病史 七要素 xxx ，