超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法-宋海波.docxVIP

宋海波邓硕曾 刘进 1超声引导静脉穿刺的重要性 相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠 性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血 压、脱水等患者。这些患者的解剖标志与正常成年人不同， 难以定位, 而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、 体重和体重指数呈线性相关。施泰因贝格 (Steinberg) 等用血管造影分析了 2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为 0.2~1.2 cm股静脉直径 0.4~1.8 cm。对于这些患者如果使用传统的解剖定位法， 由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、 血肿、栓塞、感染等并发症。在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地 定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【 1】 ,避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超 声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%)，还没有发生气胸和血 胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。 首先是选择穿刺部位，常用于中心静脉置管的血 管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的 替代方法一经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、 头静脉等。对于具体选用哪一条静脉要视病人具体情况而定。 一般成 人择期和急诊中心静脉置管(CVC)，首选超声引导下颈内静脉置管；小 儿急诊首选股静脉等。 其次是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言 64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生 儿的梯 、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz, 前端有声透镜的探头【2】。在选好静脉后，常规消毒铺巾，将探头放入 无菌套，用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学 耦合;若无耦合剂，也可用无菌的生理盐水代替 【2】。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像 使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面， 要显 示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。 3超声分析传统血管穿刺方法失败的原因 颈内静脉穿刺失败的原因中，最重要的是误穿动 脉造成动脉血肿，压迫静脉，弓I起穿刺困难。我们在实践中发现误穿 颈内动脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿压迫颈内静脉，应 引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直 径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉 （IJV）与颈总动脉（CA）的重 叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分 离， ,引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精 确等均是造成血管穿刺失败的原因。 4超声引导失败的原因 超声引导下静脉穿刺降低了穿刺失败率和并发 症发生率，但是并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。 超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足， 这一点可通 过模拟训练来解决。其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据 不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越 高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。 小结: 超声引导可提高血管置管的安全性和有效性。 相 对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并 发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查 血管的解剖变异、血管病变等；其已成为建立血管通路的有力工具。 现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率， 因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的精确性。 虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很明显，因此为了广大 患者的安全，应加大超声引导技术的推广力度。 参考文献： 1 Dario Galante . Unexpected Internal Jugular Vein Obstruction Revealed by Ultrasound Surface ScanBefore Central Venous Catheter Insertion[J].ANAESTHESIA ,2008 ; 107(7):347-348 2宋海波，邓曾硕，刘进.在超声引导下建立血 管通路[N].中国医学论坛报，2008-08-14 作者简介 宋海波男37岁医学硕士 主治医 师 四川大学华西医院麻醉科心血管专业 负责术中食道超声 办公室卫生管理制度 一、 主要内容与适用范围 1 .本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、 定义 1-公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2.个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 公共区域环境卫生应做到以下几点： 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。 保持门窗干净、无尘土