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附件二（项目填写） 黄冈市房屋建筑和市政工程项目安全生产隐患排查自查用表 项目名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 填报日期： 年 月 日 一、基础性资料自查 类别 措施审查资料内容 自查情况 建设 单位 施工许可证 公司（单位）对项目的人事任命书 工程项目安全分析报告 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线等资料，经施工单位签收确认的证明 监理 单位 公司对项目的人事任命书 公司资质证书 专业安全监理人员配备情况及相应资质证书 安全生产监理规划或实施细则 施工 单位 公司对项目的人事任命书 安全生产许可证 安全生产责任制及其他安全管理制度 安全生产管理机构（项目负责人、安全管理人员岗位证和安全生产考核合格证书） 起重机械及其它建筑机械设备清单 特种作业人员名单及上岗操作资格证件 工程施工组织设计（安全技术措施及专项施工方案清单） 二、危险性较大的分部分项工程自查 一、危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请在 括号里打√ 是否编制 专项方案 是否按方案施工 （一）基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 （ ） （二）土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （ ） （三）模板工程及支撑体系 1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （ ） 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （ ） 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 （ ） （四）起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 （ ） 2.采用起重机械进行安装的工程。 （ ） 3.起重机械设备自身的安装、拆卸。 （ ） （五）脚手架工程 1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （ ） 2.附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ） 3.悬挑式脚手架工程。 （ ） 4.吊篮脚手架工程。 （ ） 5.自制卸料平台、移动操作平台工程。 （ ） 6.新型及异型脚手架工程。 （ ） （六）拆除、爆破工程 1.建筑物、构筑物拆除工程。 （ ） 2.采用爆破拆除的工程。 （ ） （七）其它 1.建筑幕墙安装工程。 （ ） 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （ ） 3.人工挖扩孔桩工程。 （ ） 4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （ ） 5.预应力工程。 （ ） 6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ） 二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 如涉及请在 括号里打√ 专项方案是否论证 是否按方案施工 （一）深基坑工程 1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） 2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ） （二）模板工程及支撑体系 1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （ ） 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 （ ） 3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 （ ） （三）起重吊装及安装拆卸工程 1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 （ ） 2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。 （ ） （四）脚手架工程 1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 （ ） 2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ） 3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 （ ） （五）拆除、爆破工程 1.采用爆破拆除的工程。 （ ） 2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （ ） 3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 （ ） 4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 （ ） （六）其