老年公寓入住人员登记表.docxVIP

入 住 须 知 1、 入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前 30日内县级以上医院出具的的体检证明，若不能 提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。 2、 手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件一份、病历 表。 3、 信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如实告知并做 记录，否则造成的一切后果由送养方负责。 4、 医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金 1000元，以备应急之用。备用金用多少、补多少，公寓永保持1000 元基数。出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。如备用金未交或不足而造成的后果， 由送养方负担。 5、 统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者原因出现撕 裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。 6、 自备物品；入住时须携带本季节的被褥、 枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住前绣上名字。 其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造 成的一切后果，由入住者承担。 7、 费用说明：结合入住者情况，入住至少观察 3天,评定服务级别，核定入住者每月交费标准。每月交代养费不 包括：空调费、过节费、医疗费。若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。 8、 特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等） ，所备现 金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。 9、 探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早 7: 00 一晚20 : 00。家属可接入住者离开公寓，但须向公 寓办公室办理请、销假手续。 10、 衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记手续，否则 出现丢失，概不负责。 11、 药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否则造成的后 果，公寓不承担任何责任。 12、 病情处理：入住者在入住公寓期间突患重病、急病，如送养方不同意到医院抢救，只留在公寓治疗或观察， 送养方必须在合同附加条款及病历上签字，入住者病情严重或出现意外，由送养方承担责任。 13、 信息更新：送养方登记的电话、住址等信息如有变化，须第一时间通知公寓办公室更改，否则因此造成的后 果，由送养方承担责任。 14、 亲属支持：送养方应支持公寓做好入住者的各项工作，对需要协助的入住者要提醒他主动要求服务；如不配 合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。 15、 亲属配合：公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别或调整居住 楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。 16、 接送手续：鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家属 接走时应进行登记或写假条，以便管理及服务于老人。 17、 爱护设施：公寓及房间内一切设施属公共用品，不允许独占；且入住者及送养方不得随意改变和毁坏公寓内 一切设备及设施，否则须照价赔偿。 18、 费用退付：入住者请假离开公寓连续 5天以上，按实际大数退还伙食费、服务费，其它费用照收。入住者退 住时入住不足半月按半月收费，超过半月按壹个月收费，办理退住手续需携带协议、备用金收据、当月入住 手续等。 19、 缴费时间：每月入住日期向后推 1-5天为缴费时间，逾期不缴，每天按入住费的 2%加收滞纳金。 20、 特殊费用：如入住者病危，在公寓维持至病故，当月收取临终关怀费 500元。如公寓负责为老人洗面、擦身、 穿衣，需再交费用 200元。 21、 特别告知：代养方视送养方为入住者的委托代言人，入住期间的所有事宜，代养方只与送养方进行协商。 以上事项为甲方着重告知事项，乙方及入住者因违反以上规定造成的事故、损失等，由乙方全部承担，甲方 不予承担任何责任。 送养方签字： 老年公寓入住人员登记表 入 住 者 基 本 情 况 姓 名 性别 年 龄 民族 身份证号 入住时间 年 月 日 月缴费 备用金 指定医院 一般情况 血压 mmhg 脉搏： 次/分 神志： 曾患病史 现在病史 饮食特点 性格心理 嗜 好 异常表现 体检证明 送 养 方 情 况 姓 名 与入住 者关系 联系电话 工作单位 住址 送养力要求 送养方签字: 代养服务协议书 甲方（代养方）： 乙方（送养方）: ，系入住者 的家属代表。 根据〈〈中华人民共和国老年人权益保障法》及〈〈社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲 乙双方协商达成如下条款： 一、 乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容