XXXX08业务学习李敏.ppt

蛛网膜下腔出血的护理 神经内科 2012.08.30 病例介绍 ? 14 床，安荣凤，患者，女性， 81 岁，因“突发左侧肢体无力 2 小时余” 于 08 月 24 日 00 ： 30 急诊入院，既往有“高血压。房颤。肺癌 病 史”，入院神智清楚，血压 180\90 有头痛无恶心呕吐言语清晰对答切 题，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0 厘米，对光反 射存在，伸舌居中，颈软，无抵抗，左侧肌张力低，左上肢肌力 0 级， 左下肢肌力 1-2 级，巴氏征（ + ），左侧肢体肌力肌张力正常，巴氏征 （ — ），头颅 CT 示右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，病程中有大便 溺身，左下肢肢体抽搐，遵医嘱给予吸氧，脱水降颅压，预防并发症， 入院 2 小时患者开始呈嗜睡，后渐浅昏迷，压眶反射存在，呼之不应， 双侧瞳孔对光反射迟钝，巴氏征（ + ） . 患者于 24 日 11 时测 T ： 37.9 度， 密切监测生命体征，最高 T:38.8 度。于 25 日 15 时 40 分复查 CT 示： 1. 右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。 2. 蛛网膜下腔出 血。 定义 ? 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊 髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直 接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出 血。此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出 血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织 流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出 血，又有外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出 血约占急性脑卒中的 10% ，占出血性脑卒中的 20% 。 病因病理 ? 1 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、脑血 ? 管畸形、 高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（ moya-moya 病）和 血液病等为最常见。 ? 2 动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较 多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血 流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉 挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞 蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通 性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水 肿，甚至导致脑疝形成。 ? 3 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神 经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖， 其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始 溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。 如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的 回吸收可以恢复。 判定动脉瘤的部位 ? 1 、 出血在脚间池和环池，一般无动 脉瘤。 ? 2 、 鞍上池不对称出血提示颈内动脉 系统的动脉瘤。 ? 3 、 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉 瘤。 ? 4 、 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动 脉的动脉瘤。 临床表现 ? 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、 脑脊液循环受损程度等。 ? 1 、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发 病。 ? 2 、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行 性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、 谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 ? 3 、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血， 少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、 动眼神经麻痹等。 辅助检查 ? 1 、头颅 CT ：是诊断 SAH 的首选方法， CT 显示蛛网膜下腔内高密度影可 以确诊 SAH 。 ? 2 、脑脊液（ CSF ）检查：通常 CT 检查已确诊者，腰穿不作为临床常规 检查。如果出血量少或者距起病时间较长， CT 检查可无阳性发现，而临床可 疑下腔出血需要行腰穿检查 CSF 。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征 性表现，且示新鲜出血，如 CSF 黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或 胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的 SAH 。 ? 3 、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 ? （ 1 ）脑血管造影（ DSA ）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达 95% ，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉 挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA 检查以确定出血原 （ 2 ） CT 血管成像（ CTA ）和 MR 血管成像（ MRA ）：是无创性的脑血管显 影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访 以及急性期不能耐受 DSA 检查的患者。 ? 4 、其他：经颅超声多普勒（ TCD ）动态检测颅内主要动脉流速是及时 发现脑血管痉挛（ CVS