老年人心理需求调查问卷设计.docx

老年人心理需求调查问卷设计 小区名 门牌号 姓氏 问卷编号 调查员 XX市XX区老年人心理需求调查问卷 亲爱的爷爷奶奶： 您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此 耽误了您的时间深感抱歉！我们是XX单位的调查 员。本次调查是由XX单位调查活动，目的在于了 解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如 何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论 参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对 象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不 涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法 告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们 将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均 以统计方式出现。 感谢您的参与！ 衷心谢谢您的支持与合作！ XX单位 2018年1月 填写说明 （本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写） 1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答 2＞请在符合自己情况的答案号码上 7,或者在 处填上适当的 内容。 3＞若无特别说明,所有选择题均为单选题，请在选定的序号上 4.遇有“不适用或无法回答的问题*请尽量在该题旁边写明原因/ 单位地址’ 联系电话： 关于X X市X X区老年人心理需求问卷调査 K您的性别是①男②女 您的年龄是： 您的居住方式： ①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住 您的文化程度： ①不识字 ②私塾 ③小学④初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上 5.您（以前）的职业是:（多选题）①农民 5.您（以前）的职业是: （多选题） ①农民 ②企业职工 ③教职工 ④医疗系统从业人 员 ⑤政府机关人员⑥个体户⑦军人 ⑧无业人员 ⑨其他（请注明） 6*您现在主要的收入来源是什么（多选 6*您现在主要的收入来源是什么（多选i ①退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属 ⑤自己劳动或工作⑥当地政府或社团救助⑦社会福利 ⑧其他（请注明） 7、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难 8、您目前生活自理的能力： ①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样 ? ①非常健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不大健康 ⑤很不健康 10、如果您生病了怎么办？ ①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所 ③只是在家吃点药 ④只能听之任之 11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题） ①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤（老）冋事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去 12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是 : ①非常满意 ②比较满意 ③不满意 ④非常不满意 ⑤不知道 13、您们家庭成员之间的感情如何 ? ①非常和睦，其乐融融 ②比较和睦 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 14、您对社区的环境满意吗？ ①非常满意 ②比较满意 ③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心 15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加 活动吗？（多选题，请在右边的空格中“”） 活动场所 有 没有 不知道 参加情况 从不参加 偶尔参加 经常参加 社区老年活动室 老年学会、协会 老干部活动中心 运动健身场地 公园 16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“/） 主要活动方式 经常 偶尔 从不 1.电脑上网 2.看电视 3.听广播 4.看书看报 5.外出听戏 6.下棋打牌 7.文艺活动 8.栽花种草 9.逛商店 10.外出旅游 11.文学创作 12.书法、绘画、摄影 13.其他  17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动? ①非常同意 ②比较同意 ③不同意 ④非常不同意 ⑤不关心 18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“”） 活动内容 是 否 主动给所在社区提建议 向政府有关方面反映情况 参加志愿者活动 参加捐赠活动 19、如果您有心事会向谁诉说？（多选题） ①老伴⑤朋友②子女 ①老伴 ⑤朋友 ②子女 ⑥亲戚 ⑦社区工作者 ⑧没有可以诉说的人 20、您赞成老年人再婚吗? ①非常赞成 ②比较赞成③不大赞成④非常不赞成⑤不关心 ①非常赞成 ②比较赞成 ③不大赞成④非常不赞成⑤不关心 21、您希望得到他人的尊重和理解吗? ①非常希望 ②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望 22、 您希望对家里的事情有发言权吗？ ①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望 23、 您是否有意愿继续参与社会活动？ ①是 ②否 24、 您如果遇到困难会找谁帮忙？ ①（原）单位同事 ②社区邻居 ③儿女、孙辈 ④兄弟姐妹 ⑤自己解决 25、 您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？ ①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意 26、 您对现在生活的总体满意程度： ①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意 我们的调