儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范.docx

附件 5-4 儿童 ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 间变性大细胞淋巴瘤 （anaplastic large cell lymphoma， ALCL）是 T 细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、 多形性的胞浆和马蹄形的细胞核， 表达 CD30抗原。本病很大 一部分患者与 t （2;5 ）（p23，q35）相关，易位导致的 ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有 明确的相关性。 因此 2008 年的 WHO分类，进一步根据是否存 在 ALK基因的异常表达， 将 ALCL分为两个不同的疾病： ALK+ ALCL和 ALK– ALCL。 ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的 1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女 =1.5 ：1） 。在儿童和青少年患者中超过 90%的患者为 ALK+ALCL，而成人患者中仅 40%～50%为 ALK+ALCL。 二、适用范围 经病理、免疫组化、基因检测确诊为 ALK阳性系统性间 变性大细胞淋巴瘤的患者。不包括 ALK阴性的间变性大细胞 淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。 三、诊断 （一）临床表现 - 1- 常有发热等 B 组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外 侵犯，使临床表现多种多样。 一般症状：患者经常伴随 B 组症状，特别是高热。大部分患者（ 70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。 淋巴结侵犯：巴结肿大约在 90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。 结外侵犯： ALK+ALCL患者较其他亚型的 NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的 结外侵犯。结外侵犯的临床表现多种多样。 （1）软组织和皮肤： 是最常出现的结外受累部位， 可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫 的丘疹样红黄色皮损等。 （2）骨：骨侵犯也很常见， 从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。 （3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约 20%的患者伴有恶性渗出。 （4）骨髓：骨髓侵犯的患者不足 15%，骨髓活检比骨髓穿刺阳性率更高。用 PCR的方法检测 NPM-ALK可以在 50%患者的骨髓中检测到肿瘤的微小播散。 （5）中枢神经系统： 患者在诊断时很少出现中枢神经系统（ CNS）侵犯，多见于晚期患者。 CNS 疾病可以表现为脑膜 - 2 - 侵犯（通过在脑脊液中找到 ALCL细胞确诊）和（或）出现颅 内肿物。 （6）其它部位：睾丸受累在 ALCL极为罕见，胰腺，肾 脏，肝脏，肠道的侵犯也较少见。 高细胞因子血症：本病比其他类型的淋巴瘤更易出现高细胞因子血症 （hypercytokinemia ），甚至引发炎性因子风暴和噬血细胞综合征（ hemophagocytic syndrome，HPS）。 （二）实验室检查 病理 （1）病理特点和分型：本病为肿瘤细胞强表达 CD30， 在窦内生长的大细胞肿瘤。这些肿瘤细胞大且具有多形性，通常有丰富的胞浆，有偏心的、马蹄型或肾型细胞核，核旁经常可见嗜酸性区域，这些肿瘤细胞被称为标志性细胞 （hallmark cells ），出现于所有 ALCL的形态学亚型中。尽管典型的标志性细胞为大细胞，但也可见到形态相似的小细 胞。 ALK+ALCL具有广泛的形态谱，各亚型均伴有程度不同的炎性背景。2008 年 WHO分类中描述了五个主要的形态学亚型： ①普通型（ commonpattern ）：约占 60%。由前述具有标志性细胞特点的多形性大肿瘤细胞为主组成。当淋巴结结构 没有完全破坏时，肿瘤特征性地在窦内生长，也可侵犯付皮质区。类似癌样的粘附样生长方式很像转移瘤。 ②淋巴组织细胞型（ lymphohistiocytic pattern ，LH）-ALCL：约占 10%。其特点是肿瘤细胞经常比普通型的小，丛 - 3 - 集于血管周围。肿瘤细胞中混有大量反应性的组织细胞，特 点为有细颗粒的嗜酸性胞浆， 和小、圆、形态一致的细胞核。 伴有数量不等的浆细胞。组织细胞可以遮盖肿瘤细胞，还可 见到组织细胞吞噬红细胞的现象，故易误诊为反应性组织细 胞病。诊断的关键是免疫组化染色使用 CD30和 ALK抗体，可 以凸显散在于组织细胞中的、 易集中于血管周围的肿瘤细胞。 ③小细胞型（ small cell pattern ，SC）-ALCL：约占 5%～10%。小到中等大小的肿瘤细胞占绝大多数，有不规则的细胞核和丰富的胞浆。标志性肿瘤细胞散在其中很难检测到。但血管周围分布的标志性细胞有助于诊断。小的肿瘤细 胞 CD30染色可仅为弱阳性， ALK染色常仅限于肿瘤细胞的细 胞核阳性。