图文并茂三度房室传导阻滞.docVIP

图文并茂 三度房室传导阻滞 63 岁男性， 当地诊所诊断为心动过缓， 被送入医院急诊 室。患者自我感觉良好，刻下无症状，过去的几天感觉易疲 劳；无胸部不适、 呼吸困难或心悸。 既往有良性前列腺增生、 糖尿病、高血压病史，很久以前曾有晕厥发作。在到急诊室 的途中，患者最初有心动过速，偶有心室停搏。图 1 有何异 常？ 图 1 A. 窦性心律失常 B. 房颤 C. 房扑 D. 未下传 P 波 答案： D。 查体：无发热，心率 38 次/分，呼吸 16 次/分，血压 160/85 mmHg ；无急性痛苦表现；心率慢，心律规整， S1 、S2 正 常， III/VI 级收缩期渐强 -渐弱杂音，胸骨左缘最明显，无摩 擦音或奔马律； 无颈静脉怒张； 肺部听诊呼吸音清， 腹柔软、无压痛。实验室检查结果如图 2。 图 2 胸片如图 3，有何异常？ 图 3 A. 无异常 B. 心脏肥大 C. 胸腔积液 D. 浸润性肺炎 答案： B 急诊室心电图如图 4。如何诊断？（提示：仔细看 P 波） 图  4 A. 窦性心动过缓  B. 二度房室传导阻滞莫氏  II 型  C.  二度房 室传导阻滞莫氏 I 型 D. 三度房室传导阻滞（完全性房室传 导阻滞） 答案： D。 三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）是指心房冲动不能通过房室结传导至心室，心房和心室活动完全分离。心电 图示（图 5）：P 波规律，房率 85-90 次 /分（红色箭头）；QRS波独立于 P 波，室率 30 次 /分（蓝色箭头） 。三度房室传导阻滞中，最常见的阻滞部位是浦肯野系统的希氏束以下 60 ％）；其次是房室结（ 21% ）和希氏束（ 14%-18% ）。图 5 窄 QRS 波（＜ 0.12 sec ，蓝色箭头） 提示阻滞部位靠近希氏束，除非同时还存在束支传导阻滞。 宽 QRS 波（红色箭头）通常提示阻滞在希氏束或希氏束以下。心室率也可以帮助提 示脱逸性起搏的部位。 希氏束起搏通常会产生 40-60 次 /分的室率，而室性自主起搏的室率＜ 40 次 /分且往往不稳定。 图 6 世界范围内，三度房室传导阻滞的患病率为 0.04% 。三度房 室传导阻滞可能为获得性或先天性。先天性完全性房室传导 阻滞儿童通常无症状，有时需要植入心脏起搏器。获得性完 全性房室传导阻滞可由多种原因引起（图 7，非药物原因） 。 先天性完全性房室传导阻滞通常阻滞部位在房室结水平。患者起初常常无症状，但随着病情进展可能出现症状。 图 7 获得性完全性房室传导阻滞中，房室结阻滞的原因包括迷走神经张力增加、下壁心肌梗死、某些药物，而房室结远端阻 滞的最常见原因为急性前壁心肌梗死。图 8 所示为完全性房室传导阻滞的药物原因。 图 8 完全性房室传导阻滞患者应接受吸氧和连续心脏监护；应放 置经静脉导线和经皮起搏垫 （图 9）。最初的诊断检查应包括： 详细询问病史及查体，确定地高辛和电解质水平，进行系列 心电图检查，检测心肌酶。 图 9 三度房室传导阻滞的治疗应遵循 AHA 心动过缓的高级心血管生命支持流程。 如果患者有低血压、 精神状态改变、 胸痛、晕厥或其他休克体征，则有必要给予治疗。基本治疗包括：吸氧、气道护理和辅助呼吸、心电监护、开通静脉通道以及 准备好经皮起搏。最初可静脉给予阿托品 0.5mg （最大量 3 mg ）；若无效，肾上腺素、多巴胺以及经皮起搏可作为二线 治疗方法。图 10 最初的治疗重点为纠正病因，包括：电解质紊乱、缺血和影 响房室结传导的药物不良作用。 图 11 永久起搏器治疗完全性房室传导阻滞的预后良好。起搏器植 入的并发症比较罕见（＜ 1% ）。尽管本例患者并没有症状， 但存在严重的心动过缓，心脏病专家经协商为患者植入了经 静脉临时起搏导线；随后患者住进了心脏监护室并接受了进 一步检查，植入了永久起搏器。 图 12