2020中心静脉插管术.ppt

中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导 管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。 病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空 气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织， 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的 裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房 交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固， 阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类 与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关 ，其发生率与操作者的经验 成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉 插管术，都 需要很好的了解该区域的局部解剖关系， 严格按照操作要求进行 ，以减少这一类并发症的发生。 另一类则 与导管感染有关 ，所以插管前、中、后均应 严格遵守无菌操作原则 ，这是减少感染并发症的重要 措施。 1 ）插管时并发症 肺与胸膜损伤 ? 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血 胸。插管后常规 X 线检查，可及时发现有无气胸存在。 ? 血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。 ? 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形 成液胸。 ? 胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。 其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通 畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 1 ）插管时并发症 动脉及静脉损伤 ? 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血， 应立即拔除导针或导管，局部加压 5~15min 。如果血肿较 大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉 及胸膜头端进入胸膜腔。 ? 为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体 的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如 有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时 可开始输注高渗液体。 1 ）插管时并发症 神经损伤 ? 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的触电感或麻刺感， 此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 ? 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 纵隔损伤 ? 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 1 ）插管时并发症 空气栓塞 ? 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由 导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深 吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由 穿刺针进入血管。 导管栓子 ? 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导 管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由 带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 1 ）插管时并发症 导管位置异常 ? 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。 置管后应常规行 X 线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透 视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再 在对侧重新穿刺置管。 心脏并发症 ? 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如 导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急 性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 2 ）导管留置期并发症 静脉血栓形成 ? 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 2 ）导管留置期并发症 空气栓塞 ? 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少 20min ，然后严密包扎 24h 。 中心静脉置管术及中心静脉压（ CVP ） 的测定