储慧民：房颤的“一站式”内科介入治疗.docxVIP

储慧民：房颤的“一站式”内科介入治疗 心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一。 在我国，房颤总患病率为 0.77％； 70 岁以上和 80 岁以上人群房颤患病率分别达到 3.1％和 7.5％。房颤患者发生缺血性卒中的风险平均增加 5 倍，占全部卒中病因的 15％。 80 岁以上患者卒中病因中 30％为房颤 [1-3] 。较高的发病率和致残率，相对于较低的治疗率使得房颤患者的治疗策略和管理水平亟需提升。 一、房颤管理房颤管理包括症状的控制和并发症的预防。在症状明显的患者中，导管射频消融发挥着日益重要的作用，多个大型随机对照研究显示射频消融治疗显著优于抗心律 失常药物治疗 [4-6] ，《 2014 年心房颤动患者管理指南》指出在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医师在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消 融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别 B）。 在并发症预防方面，预防栓塞并发症最为重要，临床试验已 经证实了抗凝药物预防房颤血栓发生的有效性， 维生素 K拮 抗剂华法林作为最常用的口服抗凝药物， 可以减少 68％的卒 中发生率和 26％的病死率 [1] 。然而， 华法林存在起效慢、 治 疗窗口窄、需要严密监测国际标准化比值（ INR ）、血药浓度易受食物、药物影响等局限。因此，特别是在我国，华法林 临床应用率不高， 即使应用， 患者的 INR 达标率也非常有限 。新型口服抗凝药物（ NOAC ）是近年来房颤抗凝领域研究的亮点。其具备的固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少等特点，在方便医师管理的同时，也使患者的依从性大大提高。但现有的研究也警示其发生大出血的年发生率为 2.1％～ 3.6％，对于高龄以及肾功能受损的 患者，如果长期应用仍面临一定风险。 临床数据已经证实，＞ 90％非瓣膜性房颤的左心房血栓来源 于左心耳 [8,9] 。相对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技术， 经皮左心耳封堵具备更广阔的应用前景。 PROTECTAF 研究 结果显示，介入途径放置 WATCHMAN? 左心耳封堵装置与 华法林对比，在有效性主要指标上（卒中、系统栓塞、心源 性死亡）均达到了非劣效标准。其他的经皮左心耳封堵装置 还包括 PLATO 、Amplatzer Cardiac Plug （ACP ）、LARIAT 外 膜心耳套扎系统 [10] 等（图 1）。在欧洲心脏协会（ ESC）指 南中，左心耳封堵已作为Ⅱ b 类指征被推荐应用于高血栓栓 塞风险且合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者。二、 “一站 式”治疗策略目前房颤治疗的难点在于远期疗效的维持，长 程持续房颤导管消融治疗后 5 年以上的窦律维持率＜ 50％ ，而且指南也并未将射频消融列入卒中预防的直接手段 。临床证据显示，所有非瓣膜性房颤患者的卒中风险都需要基于 CHA2DS2-V ASc 评分预估，对于卒中风险较高 （CHA2DS2-V ASc ≥2）的患者，即使消融治疗转为窦性心律之后，指南推荐也应长期服用抗凝药物。从房颤治疗的整体高度上来讲，恢复窦律和卒中预防是两个并行的治疗策略，其重要性不分伯仲。联合射频消融和左心耳处置的“一站式”治疗策略，在微创外科领域已经进行了尝试并获得了肯定的疗效评价，但是外科操作创伤大，恢复慢的缺点使其推广受到限制。因此同为经微创介入途径的导管射频消融和左心耳封堵，以及在此基础上衍生而来的同期联合导管消融和心耳封堵的治疗方案，有望成为房颤“一站式”内科介入治疗策略获得应用和推广。 内科联合介入治疗的优势在于：左心耳封堵术后，相对于单一的口服抗凝药物或房颤消融，患者在不需终身服用抗凝药物的情况下仍能获得良好的卒中预防效果；再结合导管射频消融恢复并维持窦律进而改善房颤患者症状，可使患者获得稳定的远期治疗效果。前瞻性研究也提示射频消融联合左心耳封堵是不适合服用口服抗凝药的症状性房颤患者最为全面的治疗方案。内科“一站式”介入治疗的安全性、有效性以及消融与封堵操作相互间的关系和影响如何？我们通过对现有文献的报道结合本中心的经验进行分享。 联合术式的安全性植入左心耳封堵器后的患者再进行左房导管消融的可行性和安全性研究鲜有报道。来自德国汉堡 St．Georg 医院的 Heeger 等进行了相关研究 [13] ，研究观察 了 8 例患者，其中 7 例患者植入了 WATCHMAN? 左心耳封堵装置， 1 例患者植入了 Amplatzer 左心耳封堵装置 （图 2）。 导管消融在左心耳封堵术后的 149± 99 天进行。所有患者导 管消融操作过程均未损伤左心耳封堵器，在围手术期均无并 发症发生。 后续随访 387± 355 天，6 例患者进行了食管超声 心动图检查，未发现封堵器移位或分流。其中 1 例患者发生 了封