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中医执业医师《中医内科学》预习知识：胸痹 【概说】 一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为 主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严 重者心痛彻背，背痛彻心。 二、沿革。 1、《内经》最早描述胸痹的临床症状，又有“卒心痛”、“厥 心痛”之称， 2 、《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并专门进行论述。病因 病机： “阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚 标实之证。主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。主要方剂：瓜蒌 薤白白酒汤等 3、宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。 4 、明清时期对胸痹认识进一步提高。 5、后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。 三、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于 心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾 病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病 证内容辨证论治。 【病因病机】 1、主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。 2 、临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚气虚、阴伤、阳 衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰 阴竭，心阳外越。标实瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病， 如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰浊多见 3、胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。 轻者胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞， 短气。 重者痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻 背。 4 、有缓作与急发之异。 缓作渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作， 发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。 急作素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱 因而猝然心痛欲窒。 5、病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。 【诊查要点】 一、诊断依据 1、胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛， 甚则痛彻左肩背、 咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位， 呈反复发作性， 一般持续几秒或几十分钟，休息或用药后可缓解。 2 、常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可胸痛 剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心 律失常等危重，可发生猝死。 3、多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感 受寒冷而诱发，亦有无诱因或安静时发病者 二、病证鉴别 1、胸痹与悬饮的鉴别：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷 痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射， 常因受寒、 饱餐、情绪激动， 劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀 痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并 有咳嗽、咯痰等肺系证候。 2 、胸痹与胃脘痛的鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心 而痛之称，以其部位相近 ; 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易 混淆。胸痹以闷痛为主，为时极短，与饮食有关，休息、服药常可缓 解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长， 常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。 3、胸痹与真心痛的鉴别： 真心痛乃胸痹的进一步发展 ; 症见心痛 剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节， 脉微或结代等危重证候。 【辨证论治】 一、辨证要点： 1、辨标本虚实主次：标实区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。 本虚应区别阴阳气血亏虚的不同 2 、辨病情程度： 轻疼痛持续时间短暂， 瞬息即逝 ; 重持续时间长， 反复发作 ; 重症或危候持续数小时甚至数日不休 ; 顺症疼痛遇劳发作， 休息或服药后能缓解 ; 危候服药后难以缓解。 二、治疗原则：应先治其标，后治其本 ; 先从祛邪入手，然后再 扶正，必要时标本兼顾。 ( ★胸痹心痛的治疗原则是什么