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 失眠的中医辨证和治疗 　失眠是指外邪扰动，或正虚失养，导致神不安舍，临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病证。【范围】西医学的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、以及高血压、肝病、甲状腺机能亢进、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期患者，以失眠为主要临床表现者，可参照本篇辨证论治。【病因病机】人的寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。《灵枢·营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。凡影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会成为失眠的病因病机。一、病因1．感受外邪 《灵枢·邪客》云：“邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出”。外邪中以火热为直接原因较多，其它如阴寒、水湿、风寒等多是形成失眠的间接原因。2．情志失常 喜怒忧思悲恐惊等情志过极是失眠常见的直接病因，而思虑劳倦是长期不寐的重要原因。3．饮食不节暴饮暴食是失眠的原发病因。《素问·逆调论》：“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安”。有些饮料如酒、咖啡、浓茶也是造成失眠的直接原因，长期嗜食肥甘厚味亦可成为不寐的间接原因。4．体虚不足或因禀赋不足，心胆虚怯；或因年老体衰，阴阳亏虚。如明代《证治准绳·杂病·不得卧》云：“年高人，阳衰不寐”。5．久病之人失眠常继发于各种疾病过程中或疾病之后。病久或因耗伤正气而致体虚不足，或因痰火内扰，致心神失舍而失眠。二、病机1．发病凡因外感火热之邪。或饮浓茶，或大喜大悲大惊大恐等因素直接影响心神者，发病多较急；凡因体虚不足，或它病之后等以内伤为主者，发病一般较缓。2．病位本病病位在心，总因心神失舍而成。但与肝(胆)、脾(胃)、肾有关。3．病性总属营卫失和，阴阳不交，心神失守，虚多实少之证。因饮食、火热、痰饮所致者为实，但实中有虚；因气血阴阳亏虚，心神失养，或阴虚火扰所致者为虚，但时有虚中夹实。4．病势本病为心不藏神，神不安其宅，其病势总是由外向内，由其它脏腑向心主发展。5．病机转化本病的根本病机在于外邪侵袭、饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等因素所致，造成脏腑功能失调，产生火(实火、虚火)、湿、痰等病邪及气、血、阴阳亏虚，互相联系，相互转化，最终形成邪气扰动心神，或心神失其濡养温煦，致使神不安宅而成为失眠。 一、诊断依据凡症见轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠，并伴有头痛头昏、心悸健忘多梦等症为主要临床表现者，均可诊断为本病证。二、鉴别诊断喘息不得卧 《伤寒论·辨少阴病脉证并证》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”中的“不得卧”，是指烦躁不眠，辗转反侧的病证。《素问·评热病论》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痹不得卧”等虽病不同，亦或出现失眠，但所指的“不得卧”，均是因其病出现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的症象，与失眠的“不得卧”有别。【辨证论治】一、辨证要点1．辨中心证候本病的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现为睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不眠。2．辨虚实一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者，多以虚为主。?二、治疗原则失眠病证有虚实之分及有邪无邪之别，治疗上总以祛邪扶正，补虚泻实，调其阴阳以安心神为大法。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。三、分证论治一.心火炽盛证：心烦不寐，躁扰不安。口干舌燥，　或口舌生疮。小便短赤。舌尖红，苔薄黄。朱砂安丸加黄芩、栀子、连翘；朱砂0.5克（冲服） 黄连15克 生地黄9克 当归6克 甘草4克 黄芩9克　栀子9克　连翘9克?1.如兼挟痰热，胸闷苔腻者，加栝蒌、竹茹等，以清热化痰；?2.如惊悸、失眠较重，加龙骨、牡蛎、磁石等，增强重镇安神之力；?3.如心中烦热，懊懊者，加山栀子、莲子心，增其清心降火降烦之功。?4.不寐证：若胸中懊　，脘闷泛恶可加豆豉、竹茹，以宣胸中之郁火；若便秘溲赤，火迫于腑，可加入大黄，以釜底抽薪，引火下行。 ?二.肝郁化火证：性情急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠。头晕头胀、目赤耳鸣。口干而若、不思饮食，便秘溲赤。舌红、苔黄、脉弦而数。龙胆泻肝汤加减；酒龙胆草6克　栀子9克　炒黄芩9克　泽泻12克　木通9克　车前子9克　当归3克　酒生地黄9克　柴胡6克　生甘草6克　1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以