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动脉瘤和主动脉夹层 Aneurysms＆Aortic Dissection 目的与要求： 1、掌握AD的分类、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则； 2、掌握影像学下得真假腔的鉴别要点； 3、掌握心梗溶栓禁忌症中的鉴别AD的具体临床意义。 思考题： 1、真假腔的鉴别要点； 2、心梗溶栓的禁忌症； 3、动脉瘤是不是肿瘤，真假性动脉瘤的鉴别。 一、概述 1、动脉瘤：泛指血管壁局限性异常扩张（真性）或连通于血管腔的血囊肿（假性）。不是真的肿瘤； 2、分类：真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤（主动脉夹层）； 3、诊断标准：局部区域直径大于正常管径的1.5倍； 4、部位：身体任何血管，最多见于主动脉和脑动脉，其次髂、股、腘、颈A。 5、主动脉夹层：是主动脉瘤的特殊形式。系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 二、病因、病理与发病机制 真性动脉瘤：动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死及感染； 假性动脉瘤：外伤、医源性、感染性、动脉硬化； 夹层动脉瘤：血管壁的原发性或继发性薄弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源性操作（导管造影或介入）和外伤。 ①Marfan综合征：是一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤（主要累及窦部、窦部和主动脉根部以及窦部和整个升主动脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常见）。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。（★★★） ②梅毒性主动脉瘤：发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主动脉少见，以囊状动脉瘤多见 常发生在 50～70岁的男性,男女性别比约 3∶1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者50%发生于妊娠妇女。 三、分类（★★★★） De Bakey分型： Stanford分型： De Bakey分型不具有较好的临床意义，相反的，Stanford分型对于指导治疗以及预后判断等临床意义显著。 De Bakey分型不具有较好的临床意义，相反的，Stanford分型对于指导治疗以及预后判断等临床意义显著。 病程分型：急性、亚急性、慢性（分别以2W和2M为界） 四、临床表现（★★★★） 危险因素，如高血压、高血脂、先天性疾病、Marfan Syndrome等 症状：①疼痛：突发、剧烈、刀割撕裂样、休息及硝酸甘油不缓解、胸腹背、持续（有时疼痛提示撕裂口的位置）； ②休克样表现：休克表现，但是血压多正常甚至升高、若血压降低考虑是否伴有动脉瘤破裂出血或者心脏压塞； ③主动脉关闭不全：尤其Stanford A型，多累及升主动脉的瓣膜，但为急性发生，有助于鉴别瓣膜病； ④急性心肌梗死：Stanford A型，累及冠脉；注意与普通心梗的鉴别，因为两者的治疗是相互冲突的，普通心梗的抗凝溶栓会增加AD破裂出血风险，故当心梗尤其是下壁心梗一定要鉴别。 ⑤心脏压塞：心包内出血或者伴有心包渗出性积液； ⑥夹层累及的血管对应的脏器的症状（急腹症、ARF等）。 体征：最为关键的是双侧血压脉搏不对称高度提示。 五、实验室检查 危险因素的检查（血生化、凝血、Marfan、感染）、影像学（CTA\MRI\血管造影）、鉴别诊断的检查 影像学真假腔的鉴别（★★★★） 真腔 假腔 口径 常小于假腔 常大于真腔 密度（早期） 高 低 搏动时相 收缩期扩张 收缩期压缩 血流方向 收缩期正向血流 收缩期逆向 血流位置 主动脉弓内圈 主动脉弓外圈 血流速度 多数正常 常减慢 附壁血栓 少见 常见 六、诊断和鉴别诊断 鉴别：主要与心内科的其他危急重症（肺栓和ACS）、急腹症（内科和外科的急腹症）、相应累及器官的鉴别 七、治疗 一定注意治疗的顺序和治疗的指征 （一）一般治疗：严密监护、严格休息、镇痛镇静、通便药、避免血压的波动； （二）内科治疗： 可为急性期Stanford A型的过渡治疗或者为Stanford B型的主要治疗； 1、降压：Bp＜100~120bpm 2、减弱心肌的收缩力：HR＜60~70bpm 3、通便药 4、对症治疗 （三）决定下一步治疗方案： 1、Stanford A型或者心包内伴有渗液宜急诊外科治疗； 2、Stanford B型急性期进展迅速、病变局部血管D≥5cm或有血管并发症宜介入治疗，其他稳定情况可以考虑药物治疗并观察； （四）介入 （五）外科治疗