医院住院病案首页质控制度及质控考核细则.pdf

病案首页质控制度及质控考核细则 病案首页质控制度及质控考核细则 根据 《住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》规定， 根据 《住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》规定， 为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依 为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依 据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院 据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院 病案首页质控制度如下： 病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《住院病案首页数据填写质 一、我院各科各级医生按照《住院病案首页数据填写质 量规范 （暂行）》及我院 《病案首页管理规定》要求完整填 量规范 （暂行）》及我院 《病案首页管理规定》要求完整填 写病案首页及管理附页。 写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院 《病案首页管理规定》执行）： 《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 电话等。 电话等。 2. 主要诊断的选择规范、正确 2. 主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。 康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。 主要诊断一般只填写一个疾病。 主要诊断一般只填写一个疾病。 3. 出院转归填写要求正确 3. 出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4. 手术操作名称填写完整 4. 手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作 日期、手术级别、手术及操作 包括手术编码、手术及操作 日期、手术级别、手术及操作 名称、手术及操作医师、切 口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 名称、手术及操作医师、切 口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 1  1  师。 师。 5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6. 医师签名要体现三级医师制度 6. 医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各 自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 查房的主治及副主任医师签名。 查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、 8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、 诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项 诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项 目。 目。 9.无内容填写的项 目，应划上 “—”，不得空白。 9.无内容填写的项 目，应划上 “—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案