护理文书书写规范和要求标准[宣贯].pptVIP

五、体温单书写要求 2、日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如2011-01-11)。 每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月- 日（如01-11 ),其余只填写日期。 3、住院天数： 自入院当日开始计数，直至出院 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 4、手术或产后天数(用红笔）：手术当日写0 ,自 手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行 第2次手术则停写第一次手术日期，改写为 Ⅱ-0, 依次填写到手术后10天。 5、体温、脉搏描记栏: 新收入院病人入院后每日测3次体温，连测3日，无发热后改每日1次。 腋温发热37.5°c以上 每天至少测体温4次， 高热、特护病人每天至少测体温6次 。 病情变化随时测量。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 ? 1 ) 40°C-42°C之间的记录：应用红色笔（或电 子病历)在40°C-42°C之间纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要占一格。 转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X时X分的方式 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 2 )体温符号: 口温以蓝.表示， 腋温以蓝x表示， 肛温以蓝0表示。 每小格为0.2°C ,按实际测量度数， 用 蓝色笔绘于体温表35°C-42°C之间， 相邻温度用蓝线相连。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划0。 5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需用红笔记录于体温表背面并注明曰期。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 3）体温不升时可将不升二字写在35°C 线以下。 物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以红圈0表示，划在物理降温 前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 下一次再测的体温与降温前的体温相连。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 6、呼吸： 用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。 辅助呼吸在35°以下表示 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 ?7、血压 记录频次：新入院患者当曰应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg) ?8、出入量：应当将前一曰24小时总入量/出入量 记录相应曰期栏内，每隔24小时填写1次。单位“ml”。不到24小时记录方式:出入量为分子，时间为分母。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 ?9、大便：应当将前1曰24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，每隔24小时记录1 次。患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例1/E表示灌肠后1次大便，1/E表示自行大便1次 ,灌肠后大便1次。 “※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门。 * 精品PPT | 实用可编辑 五、体温单书写要求 10、体重:新入院当日应测体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并 记录，如特殊情况不能测量时在体重栏内填上“卧床”，体重单位为kg。 11.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 * 精品PPT | 实用可编辑 六、首次护理记录单书写要求 首次护理记录单要求在本班内完成，如遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时 ，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。 “入院诊断”是门急诊医生在入院卡上填写的门（急）诊诊断。 * 精品PPT | 实用可编辑 * 精品PPT | 实用可编辑 六、首次护理记录单书写要求 其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌倒过，或患者头痛，呈连续性胀痛等 * 精品PPT | 实用可编辑 六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 * 精品PPT | 实用可编辑 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 * 精品PPT | 实用可编辑 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页