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2020年保险行业发展分析报告 2020年11月  重大疾病保险的疾病定义使用规范 修订前 修订后 加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。 定的疾病可以按照疾病分组顺序排列），并置于各保险公司自 行增加的疾病之前；同时，应当对二者予以区别说明。 2.4保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的 疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的 情形不能超出本规范3.2规定的范 围 。 2.5保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发 生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担 保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。 3重大疾病保险条款的相关规定 3 重大疾病保险条款的相关规定 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义 应当符合本规范的具体规定。 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语 释义应当符合本规范的具体规定。 3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医 生明确诊断。 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专 科医生明确诊断。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范 围以每项疾病具体定义为准。 3.1.1重度疾病 3.1.1恶性肿瘤 3.1.1.1恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常 组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾 病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常 组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩 散转移到身体其他部位，病灶经 组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查） 结果明确诊断，临床诊断 属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization） 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： （1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿 瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未 侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； 病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1） 原位癌； （2） 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3） 相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （4） 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5） TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）； 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重 大疾病保险，则不包括此项。 b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜 在 低 度 恶 性 肿 瘤等； （2） TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3） TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4） 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿 瘤； （5） 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （6） 相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金 氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像 10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 3 重大疾病保险的疾病定义使用规范 修订前 修订后 3.1.2急性心肌梗塞 3.1.1.2较重急性心肌梗死 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持 久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内 诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn） 升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断 标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、 新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示 有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证 实存在冠状动脉血栓。 须满足下列至少三项条件： （1） 典型临床表现，例如急性胸痛等； （2） 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3） 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗 塞的动态性变化；发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室 射血分数低于50%。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并 且必须