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不良事件调查与RCA;深圳xx骨伤科医院不良事件上报;根本原因分析法（RCA）;目标：找出5W1H;怎样进行RCA？;案例;第一阶段 RCA前的准备;Slide 8;步骤三：事件相关信息收集 ;Slide 10;第二阶段 找出近端原因;Slide 12;步骤五：列出可能造成事件的护理;步骤六：寻找近端原因;步骤七：测量、收集资料 ;第三阶段 确定根本原因;Slide 17;步骤十、从系统中筛选出根本原因;第四阶段 制定改善计划和措施;改善行动包括：步骤十一、找出制;整理一下：;整理一下：;整理一下：;整理一下：;Slide 25;谢 谢 ！
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