护理安全会议记录.pdfVIP

2 季度护理安全会议 讨论事件：发错药事件 时间： 主持人： 参加人员： 一、 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍： 事情经过： 6 月 4 日发药时护士只对床号未对姓名，导致张 X 的药错发给王 X 后签名时发现有张 X 药未发，此时王 X 病人家属亦 发现姓名不对，即将药收回，并向王 X 及家属道歉，同时汇报护士 长及经管医师。 3、调查经过： 领药时病人张 X 已办理出院， 由于病区住院病人过多， 以致走廊加床王 X 家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对 姓名的情况下将药错发。签名时发现有张 X 药未发，此时王 X 病人 家属亦发现姓名不对而提出疑问，护士即予收回，并向张 X 及家属 道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理 解。 二、讨论： 1、发生发错药的危险因素： 护士因素 宣教力度不够 家属因素 过于主动 未 做 到 三 查七对 缺乏安全防 思想上不够重视 护意识 发错药 人员少 煎 药 时 走廊上加床 病种和药方 间过久 过于单一 药房因素 管理因素 2、针对该事件分析原因如下： 1）护士未做到三查七对，没有核对姓 名就将药发下去； 2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成 的危害，护士从思想上未引起重视； 3）家属的安全防范意识不够， 不了解医院发药流程，过于主动； 4 ）床位拥挤，走廊加床，床号重 复； 5）药房煎药时间过久。 3、整改措施： 1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她 的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪； 2） 加强护理人员查对制度的培训，并进行考核； 3 ）跟中药房沟通，督 促其缩短煎药时间 4 ）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安 全防范意识 5 ）制定发错药事件报告制度及处理流程， 制定处理预案 并有案例记录。 三、发错药事件处理流程 (见附表 ) 发错药事件处理流程 1 发生发错药的差错 2 立即采取有效的防范措 立即与护士长、 经管医师联 立即向科主 施，防止差错再次发生 系 任口头报