临床指南的循证实践[宣贯].pptVIP

3、指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见 指南初稿应向小组以外的有关专家征求意见，进行评审，且要确保有经验的临床医生参与评价，而考虑到利益冲突或潜在利益冲突，与指南相关制药生产企业应回避。 指南小组应认真分析这些建议并集体讨论，取得一致意见后，修改形成正式的临床指南。 4．指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强。 5．指南应用后效果评价，是否真正改变临床实践，从而降低患者不良后果，改善疾病预后。 (二)内容上的评价 内容评价主要是指南真实性、可靠性、适用性。 1．循证临床实践指南应以最新最佳证据为基础，应收集所有最新有关证据(过去1年内)，确保推荐意见为当前最佳。 2．对每条推荐意见支持证据是否清楚标明证据级别及清楚阐述形成推荐意见方法，形成推荐意见时是否兼顾对健康益处、不良反应和可能风险。 3．适用性评价。 适用性指患者临床情况是否与指南目标人群相似。 1）指南应详细描述指南适用的人群特点，如年龄、病程、疾病严重程度、是否存在合并症； 2）经济费用问题等是否适用于当地人群；我国地域辽阔，经济发展不平衡，有些治疗方案可能因花费昂贵而不适宜在某些地区推广应用。 【注意事项】 1）临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁。 2）并非所有临床问题都有相应高质量临床研究证据，有的临床问题目前甚至尚无研究，但又必须对患者做出决定，指南也必须对这种情况提出指导意见，供临床医生参考。 【指南作用】临床实践中借助指南作出诊疗决策，有助于提高医疗服务质量，规范临床医生医疗行为，降低不必要医疗花费，减少无益甚至有害医疗行为。 二、临床实践指南沿革 临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展特别迅速，已成为各临床专业的热点。 方案(protocol) 实践政策(practice policy) 临床政策(clinical policy) 实践参数(practice parameter) 规则标准(algorithm standard) 临床路径(clinical pathway) 共识性声明(consensus statement)等。 【指南形成背景】影响临床实践指南形成和发展主要因素 (一)临床实践差异（如何缩减？） 不同国家或同一国家不同地区，甚至同一个地区不同医院，对同一种疾病诊断和治疗都可能存在差异。 疾病个体差异，部分可用疾病的个性及种族、地域、文化背景、信仰等原因解释；很多差异很大，难以用临床差异、人口学特点、地域差异解释，使人们对使用相关诊治措施的科学性及合理性产生怀疑。 基于研究证据的临床实践指南则可缩小差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理医疗服务。 (二)医疗措施使用不当（如何消除？） 1）20世纪80年代以来研究表明在所有医疗保健行为中，约1/4～1/3医疗措施没必要使用，并存误用、滥用、使用过度或使用不足等问题。 2）随着现代医学发展，对疾病诊断和治疗不仅由临床医师个人经验决定，且需要有经过正确评价的科学证据支持。 如抗生素滥用是全球性问题，给患者增加发生不良反应及病原耐药机会，而且加重患者经济负担，浪费有限医疗资源。 3）医疗措施不当使用，使卫生服务提供者医疗行为及其临床结果越来越受到挑战和质疑， 等等….促使医务人员更希望其工作对患者安全、有效且价有所值。 (三)医疗费用持续增长（如何控制费用？） 1）经济发展，收入增加，医疗消费需求增长，健康需求层次提高，促进医疗费用增长。 2）人口老龄化，疾病谱和生物医学模式改变，医疗服务手段日益多样化、复杂化，新技术、新设备和新材料广泛使用及某些医务人员医疗行为不规范等，使药费和检查费用占医疗费用比重过高，造成医疗费用不合理地过度增长。 【形势严峻】 1）医疗费用过快增长，有限卫生资源难以满足医疗保健无限增长的巨大需求已成为全球性难题。 2）各国政府和医疗保险机构面对种类繁多的检查手段和治疗措施，特别是一些昂贵诊疗方法，急需确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。 【出路】 1）应更明智而非盲目地使用有限卫生资源已成为共识。 2）对一组类似患者，根据已有科学证据制订一套规范化治疗方案，对制定医疗费用补偿政策、合理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。 【临床实践指南(CPGs)的制定与应用实效】 临床实践指南(CPGs)的制定与应用被提上日程，并在许多国家得到迅速发展。 以“实践指南(practice guideline)”检索MEDLINE，1990年底仅200余篇，到2000年达5000余篇，到2008年底超过12000篇。近5年以每年平均1000篇的速度递增。 制定高质量临床实践指南，帮助各级医生从事预防、诊断、治疗、保健工作是国际上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效的做法，已逐渐成为一些国家日常临床质量管理