新进实习医师培训(医院质控和等级评审)ppt课件-模板.pptVIP

目录Contents;新进人员培训纲要 （质控部） ;目录Contents;新时期病历的作用;病历的基本概念 病案的作用 相关法律、法规 病历的书写要求 关于时限 常见缺陷;病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料从建立之时起到整理归档之前统称为病历。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即为病案。;病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、病情演变、转归情况的系统记录 病历是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察、评估所得的资料 病历是医师对病情经过归纳、分析、整理、总结书写而成的医疗活动记录资料 病历书写：是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ;真实反映患者病情 直接反映医疗质量、学术技术水平和管理水平 是医疗、科研、教学的基础资料 为医院管理、政府决策提供依据 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据;健康档案资料：疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 涉及健康状况 涉及民事权利 涉及个人隐私;医疗行为的详细记录 临床实践的原始记录 反映医疗活动的实际情况 判断医疗技术水平的依据之一 判断医务人员行为是非的依据之一;准确评估病情 正确诊断的依据 决定治疗方案的依据 医疗活动中医务人员沟通、协