江苏省医疗技术临床的应用能力技术审核申请书.docxVIP

附件 2： 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职 务 电 话 手 机 传 真 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 江苏省医院协会 填报须知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件； （三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告； （四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职业、职务、职称等情况； （五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （七）省卫