慢性病建档表系列.docx

编号 重症精神病患者管理档案 患者姓名  性别  年龄 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称 建档单位 建档人 责任医生 建档日期 健康体检表 编号□□ -□□□□□ 姓名： 性别： 年龄： 体检日 年 月 日 责任医生 期 检 查 项 目 内容 1无症状 2 头痛 3 头晕 4心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8咳痰 9 症 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力 状 模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 □/□/□/□/□/□ /□/□/ 一 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 般 呼吸频率 次 /分钟 血 压 / 身 高 cm 体 重 k 状 腰 围 cm 营养状况 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 □ 体育锻炼 每次锻炼 分钟 坚持锻炼时 年 时间 锻炼方式 生 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 □/□/□ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 □ 活 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟 岁 戒烟年龄 岁 方 年龄 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 饮酒频率 式 日饮酒量 平均 两 饮酒情况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： □ 是否戒酒 开始饮酒 岁 近一年内是否曾 1□ 年龄 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 □/□ 饮酒种类 职业暴露 1 无 2 有（具体职业 从业时 □ 间 年） 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 □ 口唇 1 红润 脏 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 2 器 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 功 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个 □ 动作 皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□ 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 查 桶状胸： 1 否 2 是 □ 肺 呼吸音： 1 正常 2 异常 □ 体 罗 音：1无 2 干罗音 3 湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2 □ 腹 部 不齐 3 绝对不齐 □ 压痛：1无 2有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 □ 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 外阴 * 1 未见异常 2 异常 □ 妇 阴道 * 1 未见异常 2 异常 宫颈 * 1 未见异常 2 异常 科 宫体 * 1 未见异常 2 异常 附件 * 1 未见异常 2 异常 空腹血糖 * _________________mmol/L 或 血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小 尿常规 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿 大便潜血 * 1 阴性 2 阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 肾功能 * U/L μmol/L 血尿素氮 mmol/L 辅 血清肌酐 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 助 乙肝表面抗原 1 阴性 2 阳性 □ * 1 正常 2 异常 □ 检 心电图 * 胸部 X线片* 1 正常 2 异常 □ 查 B 超* 1 正常 2 异常 □ 宫颈涂片 * 1 2 异常 正常 □ 入/出院日期 原 因 医疗机构名 病案号 住院 住院史 / 治疗 情况 / 家 庭 建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号 3 病床史 / 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 主要 1 用药 2 情况 3 4 1 体检无异常 2 有异常 □ 异常 1 健康 异常 2 评价 异常 3 临床 诊断 1 定期随访 危险因素控制： □/□/ □/□/□/□ 健 纳入慢性病患者健康管理 康 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮 3 建议复查 食 4 锻炼 5 减体重（目 指 导 4 建议转诊 标 ） 6 建 议疫苗接种 7 其他 4 重症精神病个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○” ，或者填写相应内容） 患者姓名 身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3丧偶4 离婚 5 未说明的婚姻状况 共同居住者 1 父母 2 配偶 3子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟