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护 理 查 房 弋矶山医院脑外科 王燕 吴红梅 1 2 3 4 病 情 简 介 相关专科知识 治 疗 要 点 护理诊断及措施 病 情 简 介 ICU1 汪传斌 547317 入院时间： 2009 年 1 月 16 日 6 ： 20pm 入院诊断： 重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、 顶骨开放性骨折，颈 3-5 骨折 专科情况： 高处不慎坠落致伤头部 5 小时余入院，神志昏 迷，双瞳孔不等大，左侧 5 ㎜，右侧 2 ㎜，光反应（－）， 头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅 CT 示：左颞顶硬膜 外血肿。颈椎 CT 示：颈 3-5 骨折。 手 术 史： 1 月 16 日 7pm 行“开颅血肿清除术 + 气管切开术” 引 流 管： 头皮下引流管一根， 1 月 18 日 9am 拔除。 用 药 史： 美士林 / 锋泰灵 / 左克 / 万古霉素，泮托拉唑， 甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。 生命体征： T ：波动于 36 ℃ ~ 39 ℃ ， 夜间发热较多。 P ： 45 次 / 分 ~ 90 次 / 分，（使用舒喘灵） BP ： 100/60 左右（多巴胺及间羟胺维持） R ：呼吸机辅助呼吸 10 次 / 分，自主呼吸微弱 四肢肌力： 1 月 16 日四肢肌力均为零。 现在左上肢肌力为 II 级，其余肢体肌力为零级。 营养情况： 能全力鼻饲 Bid,1 瓶 / 次。流质饮食鼻饲 Prn 。 辅助检查： 血气分析 Qd ，痰培养 + 药敏，急诊八项，血液 生化检查，大便常规及隐血实验等。 相关专科知识 骨 科 脑 外 科 呼吸机 专科知识 脑外科—硬膜外血肿 神经系统体征 硬膜外血肿： 位于颅骨内板与硬脑膜外之间的血 肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部 和顶颞部最多。 颅内压增高 意识障碍 头疼，呕吐加剧， 躁动不安和四曲线 的典型变化，即 Cushings 1 ）清醒 昏迷 2 ）昏迷 清醒 再昏迷 3 ）昏迷进行性加重 引起相应的神经系 统体征 骨科—创伤性高位截瘫 脊髓损伤： 指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害， 造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。 脊髓损伤平面定位： 脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎 +1 ， 上胸椎 +2 ，下胸椎 +3. 脊髓损伤常见功能异常： 脊髓再损伤、呼吸功能障碍、 排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。 呼吸机治疗 同步间歇指令通气（ SIMV ）： 指呼吸机在每分钟内，按 预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、 I/E 等）给予 患者指令性呼吸。 高压报警： 多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、 自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。 低压报警： 患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉 部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切 开口周围分泌物有气泡出现。 治 疗 要 点 对症治疗： 予以脱水剂， 抗生素，止血剂， 保护胃黏膜及针对 不同症状给予治疗 治 疗 支持治疗： 予以能量合 剂经静脉输入，同 时给予胃肠内营养 护理诊断及护理措施 P1 ：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关 P2 ：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关 P3 ：有窒息的可能：与痰液排除不畅有关 P4 ：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态 P5 ：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关 P6 ：尿失禁：与颈椎 C3-C5 骨折 , 重度颅脑损伤有关 护理诊断 P7 ：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关 P8 ：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关 P9 ：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P10 ：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关 P11 ：潜在并发症：废用综合征—与颈髓损伤有关 P12 ：营养失调：低于机体需要量 P13 ：电解质紊乱：低钠 P14 ：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关 护 理 措 施 专科 护理 基础 护理 呼吸道管理 环 境 消化道管理 泌尿系管理 用药监护 体位护理 Text 营养支持 高热护理 中枢神经系 统监护 基础护理 — 环境 ? 保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持 18 ℃ ~22 ℃ ，湿度维 持在 50%~70% ）。 ? 严格控制探视人员，减少人员流动。 ? 病室空气消毒 Bid, 并定时进行空气监测并使其符合标准。 ? 医务人员手的清洁与消毒 。 基础护理 — 体位护理 ? 严格床边交接班 ? Q2h 翻身，拍背，避免拖、拉、拽 ? 每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况 ? 合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥 ? 增加营养，增加皮肤抵抗力 基础护理 — 高热护理 ? Q4h 测量体温，评估高热程度，如超过 38.5 ℃ ，物理降温并记录 ? 经胃管给予高热量、