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（十） 抢救记录 患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 注意事项：（1）记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。 （2）重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。 * 精品PPT | 实用可编辑 (十一)出院记录和死亡记录 1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。 书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，复诊时间，最后由医师签名并注明职称。 注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。 * 精品PPT | 实用可编辑 (十一)出院记录和死亡记录 2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、特殊记录书写 特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。㈠ 会诊记录患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。注意事项：申请者和会诊医师记录的时间应该到分钟。会诊的意见应在病程记录中记录并执行会诊意见。 常规会诊完成的时间：24小时。 急会诊完成的时间：10分钟。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、特殊记录书写 （六）手术安全核查记录 书写内容：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方、在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认并签名。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、特殊记录书写 ㈦ 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、特殊记录书写 ㈧ 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意见，讨论认可的死亡诊断及死亡原因，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。注意事项：各位医师的讨论意见应分段记录。讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。 * 精品PPT | 实用可编辑 三、特殊记录书写 ㈨ 住院病案首页 注意事项： （1）注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。 （2）填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。 （3）明确记录病理或病原学诊断及取材方法。 （4）用红笔标明过敏药，如有严重过敏反应加以注明，无过敏者应注明无药物过敏史。 （5）签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。 * 精品PPT | 实用可编辑 四、知情同意书书写 ㈠ 知情同意书签字要求 （1）知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。 （2）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，应在签名的前面注明与患者的关系。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署