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患者自理能力评估量表（
Barthel
指数）
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
项 目
评分
标
准
实际得分
备注
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
进食
5
需部分帮助
10
可独立进食
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
0
需极大帮助或完全依赖他人
穿衣
5
需部分帮助
10
可独立完成
0
完全失控
控制大便
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制大便
0
完全失控，或留置导尿管
控制小便
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制小便
0
需极大帮助或完全依赖他人
如厕
5
需部分帮助
10
可独立完成
0
完全依赖他人
床椅转移
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
0
完全依赖他人
平地行走
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走
45m
0
需极大帮助或完全依赖他人
上下楼梯
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤ 40 分；
中度依赖：总分 41~60 分；
轻度依赖：总分 61~99 分；
无需依赖：总分 100 分。
评估日期： 年 月 日
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