2020水电解质和酸碱平衡失调.pptVIP

[ 诊 断 ] 一、病史和临床表现 二、实验室检查： 1. 尿比重 ↑ ； 2. 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞 压积轻度 ↑ ； 3. 血清钠 150mmol/L 。 [ 治 疗 ] 1. 原发病治疗。 2. 用 5% 葡萄糖或 0.45% 氯化钠溶液补充已 损失量。 3. 补液量计算： 已损失量计算有两个方法 ①根据临床表现，估计损失量占体重的百分 比。每丧失体液占体重的 1% ，补液 400-500ml ； ② 根据血钠浓度计算：补水量（ ml ） =[ 血钠测定值 (mmol/L)- 血钠正常值 (mmol/L) ×体重 (kg) × 4 。当天先给予 计算量的 1/2 量。 以上 ① 和② 加补生理需要量 （四）水过多 （水中毒或稀释性低血钠） 是指机体水总量超过排水量，以 致水在体内潴留，引起血液渗透压下 降和循环血量增多。 [ 病 因 ] 抗利尿激素分泌过多或肾功 能不全情况下，摄入过多或接受过多 的静脉输液。 [ 病理生理 ] ①细胞外液 ↑ ，血钠、渗透压 ↓ → 水移向细胞 内 → 细胞内、外渗透压 ↓ ，量增大。 ②细胞外液量 ↑ → 抑制醛固酮分泌 → 钠重吸 收 ↓ ，钠排增多 [ 临床表现 ] （ 1 ）急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀、脑 组织水肿 → 颅内压 ↑ ；头痛、失语、精神错乱、 定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏 迷。 （ 2 ）慢性水中毒 软弱无力、恶心、呕吐、 嗜睡，体重增加，皮肤湿润。 [ 诊 断 ] 实验室检查： ① 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞 压积和血浆蛋白量均 ↓ ； ② 血浆渗透压 ↓ 。 [ 治 疗 ] 预防重于治疗 。 （ 1 ） 停止水分摄入； （ 2 ） 程度严重者，还需用利尿剂； （ 3 ） 静脉滴注 5% 氯化钠。 二、体内钾的异常 （一）低钾血症 血清钾低于 3.5mmol/L 病 因： 1. 长期进食不足 2. 排 K+ 利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾 小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾 衰的多尿期，钾排出过多。 3. 补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉 营养液钾盐不足 4. 消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、 肠瘘等，钾从肾外途径丧失。 5. 钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖 和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。 临床表现： 1. 肌无力为最早表现，四肢 → 躯干， 呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失； 2. 胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕 吐和肠麻痹； 3. 心脏受累，表现为传导和节律异常。 4. ECG 改变：早期出现 T 波降低、变宽、 双相或倒置；随后出现 ST 段降低、 QT 间期延长和 U 波 诊 断 1 根据病史及临床表现可作出 初步诊断 2 血清钾低于 3.5mmol/L 3 低钾性心电图改变 治 疗 ： 1. 原发病治疗。 2. 补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需 静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补 钾 40~80mmol/d 不等，相当于氯化钾 3~6g （ 1 克氯化钾相当于 13.4mmol 钾）。少数严重低 钾者，每天补钾可达 100~200mmol 。 3. 补钾注意事项：尿量超过 40ml/h 后，才 能经静脉补钾 , 浓度 0.3% ，速度 80 滴 /min ， 严禁作静脉推注 , 常需 3~5 天补钾，才能纠正 低钾血症 （六）高钾血症 血钾超过 5.5mmol/L [ 病 因 ] 1. 进入体内钾过多：如口服或静脉输 入氯化钾过多，大量输入保存期较久的 库血。 2. 肾排泄功能减退，应用保钾利尿剂 以及盐皮质激素不足； 3. 细胞内钾移出：酸中毒，组织损伤 （如挤压综合症），溶血。 [ 临床表现 ] 一般无特异性症状 , 可有轻度神志模糊 或淡漠、感觉异常和四肢软弱严重时有 微循环障碍（皮肤苍白、发冷、青紫、 低血压） 心跳缓慢或心律不齐，最危险的是 高 血钾可致心搏骤停 。 ECG 改变：早期 T 波高而尖， QT 间期 延长， QRS 增宽， PR 间期延长 [ 诊断 ] 1. 血 K + 测定： 5.5mmol/L 。 2. 心电图有辅助诊断价值。 [ 治疗 ] 1. 停用含钾药物或溶液。 2. 降低血清钾浓度： （ 1 ） 使 K+ 暂时转入细胞内 ① 5%NaHCO 3 60~100ml iv 后，继续予 100~200ml iv.drip ② 25%GS100~200ml+ 胰岛素（ 5g 糖 + 胰岛素 1u ） iv.drip ③ 10êl Glucose100ml 、 11.2% 乳酸 钠 50ml 、 25%GS 400ml+ 胰岛素 20u ， 24 小时 缓慢静脉滴注 （ 2 ） 阳离子交换树脂应用： 15g/ 次， 4 次 /d ， 口服，可以从肠道带走