便秘患者生活质量问卷.docxVIP

便秘患者生活质量问卷 卷 在 去的两周内便秘症状 您日常生活所造成的影响， 每条 只能 1个答案。 以下量表完成共用了多少 ？ 分 一 有 一 比 非 下列 与便秘的症状有关。 去 2周中，下面症状 点 一 般 常 也 点 的 重程度或 度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 1. 感到腹 ? □ □ □ □ □ 2. 感到身体 重 ? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 下列 关于便秘与日常生活。 去 2周中，有多少 有 点 些 数 是 ?? 1 2 3 4 5 3. 感到身体不舒服 ? □ □ □ □ □ 4. 感到要大便但解不出来 ? □ □ □ □ □ 5. 与他人在一起感到不自在 ? □ □ □ □ □ 6. 因 便秘，吃得越来越少 ? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 下列 关于便秘与日常生活。 去 2周中，下面 点 一 般 常 也 点 的 重程度或 度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 7. 必 关心吃什么 ? □ □ □ □ □ 8. 食欲下降 ? □ □ □ □ □ 9. 担心不能随意 食物（如在朋友家） ? □ □ □ □ □ 10. 出 在外，因在 生 太 感到不自在 ? □ □ □ □ □ 11. 出 在外，因 繁去 生 感到不自在 ? □ □ □ □ □ 12. 是担心改 生活 （如旅行、出 等） ? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 下面 与便秘的感 有关。 去 2周内，下面症状 有 点 些 数 是 出 的 率 1 2 3 4 5 13. 感到 躁易怒 ? □ □ □ □ □ 14. 感到不安 ? □ □ □ □ □ 15. 是困 ? □ □ □ □ □ 16. 感到 ? □ □ □ □ □ 17. 感到没有自信 ? □ □ □ □ □ 18. 感到自己完全受便秘控制，不能随心所欲 ? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 下面 与便秘的感 有关。 去 2周内，下面 点 一 般 常 也 点 的 重程度或 度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 19. 不知道什么 候能 排便而担心 ? □ □ □ □ □ 20. 担心不能 排便 ? □ □ □ □ □ 21. 因 不排便而影响生活 ? □ □ □ □ □ 没 有 有 多 下列 关于便秘与日常生活。 去 2周中，下面症 有 点 些 数 是 状出 的 率?? 1 2 3 4 5 22. 担心情况会越来越糟 ? □ □ □ □ □ 23. 感到身体不能正常工作 ? □ □ □ □ □ 24. 大便次数比想象的要少 ? □ □ □ □ □ 一 有 一 比 非 下面 关于 意度。在 去的 2周内，下面 的 点 一 般 常 也 点 重程度或 度?? 不 重 重 1 2 3 4 5 25. 大便次数 意 ? □ □ □ □ □ 26. 大便 律 意 ? □ □ □ □ □ 27. 食物 子的 意 ? □ □ □ □ □ 28. 以往治 意 ? □ □ □ □ □