学生学籍异动申报表(休学).docxVIP

安徽大学学生学籍异动申报表 ―――休学 姓名 学号 性别 出生日期 院系 专业年级 入学日期 身份证号 家庭地址 联系电话 特别提示： 根据《安徽大学本科学生学籍管理规定》第四十五条规定“休学期满 ,逾期 2 周 申 报 未办理复学手续或连续休学 2 年申请复学经复查不合格者”予以退学。当你休学逾期未办 理 由 理复学或休学满两年复学申请未获学校批准的， 学校将视为你自动退学。 按自动退学处理。 家长签字： 学生签字： 年 月 日 学生签字 年 月 日 校 （如因健康问题休学，需校医院签署意见） 医 院 意 见 签章 年 月 日 院 系 意 见 签章 年 月 日 教 务 处 签章 年 月 日 意 见 分 管 校 长 意 见 签章 年 月 日 注：①学籍异动理由务必详细填写。 ②本申报表不作“休学”凭证。 ③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。