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榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期 填写说明 一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、 申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。 榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 科室 申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在巾内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提局 的作用 可行性论证报告 一、 立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外 同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度， 以及本项 目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、 承担科室和项目主要负责人情况 1、 开展科室基本情况：包括人员、设备、技术水平和学术水平情 况等。 2、 开展技术、项目的能力：承担新技术、新项目科室的开发研究 情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和白有知识产 权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历 及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、 开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、 项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、 详细说明本项目实施的主要技术内容， 解决的关键技术，及技 术路线。 2、 重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、 临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、 项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进 行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措 施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、 项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4）, 一式两份， 新技术、新项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件 及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室 郑重承诺： 1、 严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的 有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建 立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗 安全。 2、 做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息， 按阶段性规划接受评估。 4、 拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、 如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采 取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交 医院医疗质量管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 榆林市中医医院新技术、新项目 准入审核登记表 申请科室： 申报时间：2012年 月 批复时间：2012年12月 申请科室意见： 科主任签名： 年 月 日 设备科意见： 科主任签名： 药刑科意见： 科主任签名： 伦理管理委员会审核意见： 委员会主任签名： 年 月 日 科教科审核总见： 科教科科长签名： 年 月 日 主管院长审核意见： 院领导签名： 年 月 日 注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 新技术、新项目 准入通知 : 为了使我院新技术、新项目规 范的开展，使其更加安全有效地应用 于临床，根据我院新技术、新项目准 入管理制度的要求，于 年 月曰 召开院学术委员会会议，对你科申报 的项目进行了审核论证，经研究同意 你科开展 项目。 特此通知！ 科教科 年 月曰 榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 2012年 月 项目开展时间： 2013年1月 项目评价时间： 2013年6月 目前 情况 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 般 差 新技术新项目的医疗质量 很好 好 般 差 临床疗效 显效 有效 无效 专科特色 突出 般 无 社会经济效益 好 良好 般 有无不良反应 有 无 有无处理措施 有 无 存在1可题 改进措施  榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 2012年 月 项目开展时间： 2012年1月 项目评价时间： 2013年12月 目前 情况 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 般 差 新技术新项目的医疗质量 很好 好 般 差 临床疗效 显效