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精选文档 骨 科 入院记录（第 1 次） 姓名 性别 男 年龄 68 岁 籍贯 新乡市 职业 农民 婚配 已婚 民族 汉族 入院时间 2012-12-11 9：00 现在住址 新 病史采集时间2012-12-11 9：10 联系人姓名 与病人关系 父子 联系电话 联系人住址 病史叙述者 患者本人 过敏史 青霉素 身份证号 未带 可靠程度 可靠 主 诉 腰腿持续疼痛 12 年，左下肢活动障碍 4 年 现病史 12 年前秋收劳作后，晨起出现腰部及左下肢持续性隐痛，左下肢有落空感，可 忍受，无单侧肢体感觉异常，肢体活动无受限，于当地医院就诊，按“偏瘫”给予中药治疗 （具体不详），效果欠佳。腰腿部疼痛逐渐加重， 8 个月后出现下蹲困难，于新乡医学院第三 附属医院就诊行腰部 CT 检查。提示：腰 1、3 、 5 椎间盘左突，伴增生骨刺，给予“消炎、 止痛、活血化瘀”治疗（具体不详） ，效果欠佳，后间断给予“针灸、拔罐、牵引、膏药”等 治疗，效果欠佳，疼痛无明显加重或减轻，肢体活动障碍进行性加重， 4 年前左下肢出现活 动障碍，屈髋，上抬，负重明显受限， 给予腰部涂用液态药物 （具体不详），局部疼痛稍减轻， 肢体活动障碍进行性加重，为求进一步治疗入我院。门诊以“腰椎间盘突出”收入。发病以 来，神志清，精神可，饮食、睡眠可， 9 年前便秘至今，间断给予服药、灌肠，效果欠佳， 2 年前出现尿频、尿急，无尿痛。体重无明显增减。 既往史 平素体健，曾患“急性阑尾炎”已治愈，无“结核、肝炎”等传染病史，无手 术、外伤史，无输血、献血史，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无食物过敏 史，有“牛痘”接种史。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 1 / 5 精选文档 循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿胀史，有左下肢肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史 生长于原籍，小学文化程度，无外地长期居住史，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物接触史。吸烟 50 年，先现 10 支/ 天，少量饮酒，否认冶游史。 婚姻史 20 岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史 父母已逝， 1 姐患高血压， 1 妹 4 弟均体健， 1 子患“冠心病”，2 子 1 女体健， 无家族性传染病及遗传病史。 体格检查 体温 36.4 ℃ 脉搏 64 次/ 分 呼吸 16 次 / 分 血压 120/80mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜 全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股 沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。 头部及器官 头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿， 睑结膜无苍白， 巩膜无黄染， 眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径 3mm 。对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不 止。 口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。 2 / 5 精选文档 胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对等。 触诊 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，肺下缘位于锁骨中线第 6 肋间隙上，腋中线第 8 肋间上，肩胛线第 10 肋间上，移动度 7cm 。 听诊 两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊 心前区无隆起， 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm ，搏动范围直径约 1.5cm 。 触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（ cm ） 肋间 左侧（ cm ） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 左锁骨中线距前正中线 9cm 。 听诊 心率 64 次/ 分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律规整，