全国规范性护理常规.神经内科系统.docx

第五章神经内科系统 第一节 神经内科疾病一般护理常规 一、概念 神经系统疾病是指神经系统和骨髓肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、 先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽因难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 防止压疮等并发症。 能自我调整情绪。 最大限度重返社会。 五、护理问题 (一)自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 (二〉躯体移动障碍 与瘫痪有关。 感知改变 与感觉缺失有关。 清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。 (五〉吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。 〈六)呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 语言沟通障碍 与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有关。 潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。 六、专科评估 意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 癫瘸病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。 消化道有无出血。 七、护理措施 (一)常规护理 心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理， 告诉病人 情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。 活动指导 出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧床，床头抬高 15°～30°，偏瘫患者，保持肢 体功能位，给 予被动肢体康复训练。 3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽因难者可行鼻饲。 (二)专科护理 1.瘫痪病人要加强基础护理，避免压疮，肺部感染，泌尿系感染的发生，禁用热水袋， 以防烫伤。 2.眩晕的病人卧床休息。 癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。 体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。 消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。 呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。 (三)病情观察 观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。 呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。 八、健康教育 环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 饮食指导 给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 昏迷或吞咽因难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮 食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。 日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功 能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。 医疗护理措施的配合 严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。 告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟、戒酒等。 九、急危重症的观察及处理 脑疝 观察呼吸、血压、意识、瞌孔的变化。 处理 立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。 呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。 第二节脑梗塞 一、概念 脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。 二、临床特点 急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。 三、医疗目标 最大限度争取神经细胞存活，缩小梗塞面积，降低致残率和致死率。 四、护理目标 防止各种并发症的发生。 患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。 五、护理问题 躯体移动障碍 与神经肌肉受损有关。 语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。 六、专科评估 言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。 主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。 日常活动是否受限。 七、护理措施 (一)常规护理 心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合 治疗，树立战胜疾病的信心。 卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。 定时翻身，防止压疮的发生。 饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。 (二)瘫痪肢体的护理 避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。 按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。 根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。 (三)病情观察 观察血压的变化:血压过高或过低都要通知大夫，给予相应的处理。 观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。 八、健康教育 环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。 饮食指导 低脂、高蛋白、高维生素饮食。 戒烟酒。 (三)日常活动 1.劳逸结合，避免过度劳累。 2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。 心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。 医疗护理措施的配合 教会