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× × 中 西 医 结 合 医 院 住院病历质量评价标准 科别 姓名 病案号 最后诊断 病历书写者 存在问题及评分 项目 存在问题 扣分 标准分 书写基本 书写基本要求 5 要求 入院记录 入院记录 20 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史、月经、 婚育史 家族史 中医望闻切诊 体格检查 辅助检查 初步诊断 医师签名 病程记录 首次病程记录 50 病程记录 知情同意 知情同意书 10 书 医嘱辅助 医嘱单 10 检查报告 辅助检查报告 单及体温 单 单 体温单 病案首页 病案首页 5 共扣分： 分，得分： 分 质量评定：甲 乙 丙 检查者： 日期： 备注 : 终末病历评价总分 100 分，甲级病历〉 90 分，乙级病历 76～ 90 分，丙级病历≦ 75 分。 1 项单项否决扣 10 分。