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表1 20 年特殊儿童入学残疾诊断汇总表 （残疾诊断机构填报） 单位名称（公章）： 残疾类别 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 应查人数 实查人数 残疾人数 疑似人数 一级人数 二级人数 三级人数 四级人数 未分级人数 填报人： 填报日期： 年 月 日 表2 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表 （健康检查机构填报） 单位名称（公章）： 2.1 特殊儿童入学健康检查情况 人数 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 应查人数 实查人数 男童 女童  2.2 特殊儿童出生缺陷/先天畸形情况（人数） 缺陷/畸形 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 五官发育 神经系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 骨骼肌肉系统 遗传代谢障碍 其他缺陷 合计 2.3 特殊儿童入学体格检查情况（人数） 评价标准 评价指标 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 p3 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 P3-10 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 P10-20 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 P20-50 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 P50-80 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 P80-97 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 p97 体重/年龄 身高/年龄 体重/身高 2.4 特殊儿童伴发疾病情况（人数） 伴发疾病 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 癫痫 心脏病 高血压 哮喘 糖尿病 肾脏病 肝病 食物过敏 药物过敏 其他 合计 2.5 特殊儿童营养问题情况（人数） 营养问题 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 贫血 营养不良 超重或肥胖 偏食或挑食 厌食或拒食 异食 其他 合计 2.6 特殊儿童相关检查情况（人数） 检查结果 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 脑电图异常 尿常规异常 其他 合计 填报人： 填报日期： 年 月 日 表3 20 年特殊儿童入学评估报名及安置汇总表 （区县特教指导中心填报） 单位名称（公章）： 3.1 特殊儿童入学评估报名情况 序号 编号 儿童姓名 性别 年龄 残疾类别 残疾诊断机构 预约时间年月日 健康检查机构 预约时间年月日 联系电话 （手机） 联系电话（座机） 备注 3.2 特殊儿童入学安置情况 安置方式 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 盲校 聋校 辅读学校 随班就读 特殊教育班 送教上门 其他 合计 填报人： 填报日期： 年 月 日 表4 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表 （上海市儿童保健所负责上报） 单位名称（公章）： 4.1 特殊儿童入学残疾诊断情况（人数） 诊断机构 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 上海市 眼病防治中心 五官科医院 新华医院 儿童医学中心 儿童医院 儿科医院 上海市 精神卫生中心 合计 4.2 特殊儿童入学健康检查情况（人数） 检查机构 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑瘫 非脑瘫 自闭症 非自闭症 新华医院 儿童医学中心 儿童医院 儿科医院 合计 4.3 特殊儿童出生缺陷/先天畸形情况（人数） 缺陷/畸形 视力 残疾 听力 残疾 智力 残疾 语言 残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾 合计 脑