最新院内烫伤鱼骨图分析及整改.docxVIP

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烫伤鱼骨图分析 人员 素 其他 环境 流程 1 / 2 低年资护士风险意识不足 护士长管理不到位,对不良 事件预见性差 护士长巡视 当日气温为16 觉稍冷 处理问题能力差 护士因素 高年资护士 健康教育未 及时跟进 不及时 制度 未建立围手术期护 患者健康教育制度 制度内容认知不到位 护士责任心 不强 护士长对患者术后病理 产妇及家属因 度,感 教流程 理管理制度 落实不到位 对护理不良事件报告 生理表现知识培训不足 宝轻大人 术后产妇陪护较多, 应增加受众 健康宣教未按流程延续 不断的进行 多人陪护,重宝 环境嘈杂 操作过程未做好宣 教解释工作 未建立术后规范宣 宣教不应只针对 产妇和其丈夫, 烫伤鱼骨图分析 杜 绝 烫 伤V 发 生 制度 调整健康宣教流程, 组长在产妇回病房 时内加强宣教 宣教增加受 众 后两小 范宣教流程 责任 给家属传递强调大人孩 都要关注的理念,防止 视产妇护理 根据气温情况及时开1V 窗通风或加被子 建立术后规 术后及时清理陪 杜绝忙乱 护, 开展不良事件隐患 讨论,预知风险 教育及时跟进 高年资护士或 责任组长健康 护士长落实五常工 作,及时巡视病房 流程 环境 其他 2 / 2

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