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公路工程模板安装检查表 公路 第 合同段 里程桩号 工程名称 项次 检查项目 规定值或允许偏差 基础 ± 15 1 轴线偏位 柱、墙 ± 8 （ mm） 梁 ± 10 墩台 ± 10 基础 ± 15 2 模板标高 柱、墙、梁 ± 10 （ mm） 墩台 ± 10 装配式构件支承面 +2，-5 内部尺寸 上部结构 +5，-0 3 基础 ± 30 （ mm） ± 20 墩台 4 平整度 表面 平整 5 （ mm） 相邻板表面高差 2 预埋件、 预埋件中心线位置 3 5 预留孔 预留孔中心线位置 10 （ mm） 预留孔截面内部尺寸 +10，-0  监理单位： 承包单位 检查日期 检查方法和频率 检查结果 用经纬仪检查、梁纵向检查 2 点，其它纵、横各检查 2点 用水准仪检查 用尺量长、宽、高各 2点 用2m直尺检查 2点 用尺量，每接 缝处检查 2点 用尺量，每孔抽查 30%  桥梁表 101 规定分 合格率 实得分 30 15 20 20 15 外观鉴定： 外观实际： 检查意见： 1、模内干净、无杂物，拼缝严密，无漏浆缝 隙。 现场监理工程师意见： 2、支撑稳定，木楔牢固。  专业监理工程师意见： 检查人签字： 承包单位技术负责人签字： 监理工程师（代表）签字：