结核性脑膜炎摘要.docxVIP

结核性脑膜炎（ tuberculous meningitis. TBM ） 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有 5% ～ 15% 的患者累及神经系统， 其中又以结核性脑膜炎最为常见， 约占神经系统结核的 70% 左右。 近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和 AIDS 病患者的增多，国内外 结核病的发病率及病死率逐渐增高。 目 录 1疾病分类 2病原学 3发病机制及病理生理 4临床表现 4.1 结核中毒症状 4.2 脑膜刺激症状和颅内压增高 4.3 脑实质损害 4.4 脑神经损害 4.5 老年人 TBM 的特点 5诊断及鉴别诊断 5.1 诊断依据 5.2 鉴别诊断 1疾病分类 据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下 3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征 、轻度神经系统功能受损 ( 如脑神经麻痹 ) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或 昏迷 、严重神经系统功能受损 ( 如瘫痪或全身麻痹 )。 2病原学 结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、 分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型 4类。人感染结核的致病菌 90% 以上为人型结 核分枝杆菌， 少数为牛型和非洲型分枝杆菌。 结核分枝杆菌具有多形性、 抗酸性、 生长缓慢、 抵抗力强、菌体结构复杂等生物学特性。 3发病机制及病理生理 疾病早期由于脑膜、 脉络丛和室管膜炎性反应， 脑脊液生成增多， 蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。 脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散， 至基底池和外侧裂。 光 镜下渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核白细胞、 巨噬细胞、 淋巴细胞和红 细胞组成。随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。慢性感染时，结核性渗出物可使基底池，第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。 4临床表现 多起病隐匿，慢性病程， 也可急性或亚急性起病， 可缺乏结核接触史， 症状往往轻重不 一，其自然病程发展一般表现为： 结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 脑膜刺激症状和颅内压增高 早期表现为 发热 、头痛 、呕吐及脑膜刺激征。 颅内压增高在早期由于脑膜、 脉络丛和室 管膜炎性反应， 脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降， 形成交通性脑积水所致。 颅内压多 为轻、中度增高，通常持续 1~2 周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑 积水， 颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮 质状态。 脑实质损害 如早期未能及时治疗，发病 4 ～ 8 周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵 妄或妄想， 部分性、 全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核 性动脉炎所致， 可呈卒中样发病， 出现偏瘫、 交叉瘫等； 如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起， 表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。 脑神经损害 颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最 易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。 老年人 TBM 的特点 头痛 、呕吐较轻， 颅内压增高 症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型， 但在动脉硬 化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 [1] 5诊断及鉴别诊断 诊断依据 患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。 多数急性或亚急性起病。 3) 主要表现为发热、 头痛 、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病 程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、 癫痫发作、 脑疝 等。 4) 外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部 X 片可见活动性 或陈旧性结核感染证据。 5)CSF 压力增高可达 400mmH2O 或以上，外观无色透明或微黄， 静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多， 常为 50～ 500 ×10 ∧ 6/L ；蛋白增高， 通常为 1 ～ 2g/L ，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。 6) 头颅 CT 或 MRI 主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性 脑积水 、脑梗死 、结核球等。 [2] 鉴别诊断 1) 隐球菌性脑膜炎 ：亚急性或慢性脑膜炎，与 TBM 病程和 CSF 改变相似， TBM 早期 临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别， 应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。 化脓性脑膜炎：