产后出血产前高危因素的评估.docx

表1 产后出血产前高危因素的评估 产前评估 病因 产后出血危险因素 子宫收缩乏力（tone） 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 多产次 贫血 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 妊娠并发症：子痫前期 羊膜内感染 发热 子宫功能异常 或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 胎盘早剥（子宫胎盘卒中） 子宫畸形 胎盘因素（tissue ） 子宫内膜损伤 多次刮宫史 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 多产次 超声示胎盘异常 软产道损伤（trauma） 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 分娩损伤 巨大胎儿、器械助产 凝血功能障碍（thrombin ） 病史 凝血功能障碍的血液病 肝脏疾病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 妊娠特有疾病 --特发性血小板减少性 紫癜 --子痫前期性血小板减 少症 --DIC --- 子痫前期 --- 死胎 ---严重感染 ---胎盘早剥 瘀斑 血压升高 胎儿死亡 发热 产前出血突发性休克 肝炎、肝功能异常 治疗性抗凝治疗 孕期应用抗凝剂 决策与实施： 1、 转院。 2、 临产前备血。 3、 产程中建立静脉通道。 4、 产后积极预防产后出血 表2 产后出血高危因素的评估、决策、实施 产时评估 病因 危险因素 决策及实施 子宫收缩乏力（tone ） 子宫 收缩乏力 急产 胎儿偏大 产程异常 针对1、2: 开放静脉通道； 积极预防产后出血。 针对3： 及时转院； 或积极处理， 积极预防产后出血。 羊膜内感染 产时发热 开放静脉通道； 应用抗生素； 预防感染和产后出血。 胎盘因素（tissue ） 胎盘滞留 或胎盘残留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史（剖宫产、 肌瘤剔除） 超声下胎盘残留 开放静脉； 积极正确处理第三产程； 积极预防产后出血。 软产道损伤（trauma ） 宫颈、阴道 或会阴撕裂 胎儿偏大 急产 或产程过快（引产史） 手术助产 建立静脉通道； 做好会阴保护； 必要时行会阴侧切。 子宫内翻 多产次 子宫底部胎盘 产后胎盘滞留 过早牵拉脐带 正确积极处理第三产程； 积极预防产后出血。 子宫破裂 子宫手术史 产程中异常 或阴道助产 加强产程监护； 及时发现先兆子宫破裂体 征：下段压痛、产程梗阻、 血尿 凝血功能障碍 （thrombin ） 羊水栓塞 经产妇 本次有引产史 产程较快 剖宫产分娩 加强产程监护； 防止宫缩过强； 防止宫缩时破膜； 严密监测生命体征。 决策与实施 产程中出现有可能导致产后出血的表现时： 建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量） 积极处理第三产程： （1） 胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素； （2） 及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后 2分钟左右）； （3） 适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体, 协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻） 积极预防产后出血。 做好生命体征的监测。 流程1阴道分娩产后出血处理流程图 胎儿娩出后 活动出血100ml V 人工娩出胎盘 *胎盘植入 胎盘娩出 胎盘娩出后 活动出血200ml 开放静脉 静点缩宫素 填入宫纱 转院 或子宫切除 或化疗保守治疗 产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombi n 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 贯彻始终！ 检查胎盘 按摩，血容量支持、吸氧 缩宫素（10分钟评估） 前列腺素制剂（10 -15 可重复用）出血达 500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布） 转院出血达 2000ml-3000ml子宫切除或子宫动脉栓塞iv不完整 按摩，血容量支持、吸氧 缩宫素（10分钟评估） 前列腺素制剂 （10 -15 可重复用） 出血达 500ml-1000ml 宫腔填塞 （水囊、纱布） 转院 出血达 2000ml-3000ml 子宫切除 或子宫动脉栓塞 iv 不完整 it 人工搔扒 或钳夹、刮宫 完整 仍出血 检查软产道因素 软产道完整 仍出血 有血凝块，子宫收缩乏力 软产道损伤 缝合 无血凝块 凝 血 功 能 障 碍 无血凝块，凝血功能障碍 补充凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 新鲜冰冻血浆 止血药 氨基已酸 氨甲环酸（妥塞敏） 氨甲苯酸 （止血芳酸、对羧基苄胺） 酚磺乙胺（止血敏） 维生素K1 图1阴道分娩后根据出血量的评估 处理流程图 图2阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 表3剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理 术前评估 发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相冋的风险因素之外还应再考虑） 预防及处理措施 宫缩乏力 继发宫缩乏力 +术前备血； 选择性手术 +开通两条静脉； 胎盘因素 前置胎盘（伴子宫瘢痕） 胎盘早剥 +子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延