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胃肠道生活质量指数(GIQLI)
Gastrointestinal Qality of Life Index
请在以下符合处打√, 如 E.从无√;
积分标准:A:0 分,B :1 分,C: 2 分,D :3 分, E: 4 分,所有
题目积分相加即为 GIQLI 评分。
1. 在最近二周内,腹痛发生情况(有否腹痛多或少):
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
2. 在最近二周内,胃(上腹)饱胀感出现情况:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
3. 在最近二周内,腹部胀气出现情况:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
4. 在最近二周内,肛门排气出现频率:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
5. 在最近二周内,嗳气(胃内气体从口中流出)发生频率
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
6. 肠鸣音(腹内肠子咕噜声出现情况:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
7. 在最近二周内,大便次数过多发生情况:
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
8. 在最近二周内,进食时无良好食欲:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
9. 在最近二周内,由于疾病原因必须放弃进食某种喜欢的食物:
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
10. 在最近二周内,承受和处理日常生活压力的能力:
A.很差 B.差 C.一般 D.良好 E.很好
11. 在最近二周内,由于自己生病而感到伤心
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
12. 在最近二周内,由于自己生病而感到紧张或害怕
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
13. 在最近二周内,对自己生活感到不满意
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
14. 在最近二周内,对自己的疾病感到灰心
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
15. 在最近二周内,感到疲劳
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
16. 在最近二周内,感到不舒服
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
17. 在最近二周内,夜间失眠情况
A.每夜均有 B.5-6 夜/周 C.3-4 夜 D. 1-2 夜 E.从无
18. 您是否感觉由于疾病使您的外表容貌发生改变(脸色差、消瘦等)
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
19. 体力状况变差情况
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
20. 耐力状况变差情况
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
21. 健康状况变差情况
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
22. 在最近二周内,继续从事日常工作(或家务、学习)受影响情况
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.不受影响
23. 在最近二周内,继续从事日常业余活动受影响情况
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.不受影响
24. 在最近二周内,由于治疗而带来烦恼
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
25. 由于疾病的原因而与您的亲友的关系受到影响
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
26. 性生活受限制情况
A.很明显 B.明显 C.中等 D.少许 E.无变化
27. 在最近二周内,反胃(胃内食物或液体从嘴角流出)情况
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
28. 在最近二周内,进食速度受限制
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D.偶尔 E.从无
29. 在最近二周内,吞咽食物困难
A.全部时间 B.多数时间 C.有时 D
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