护理文书规范[共10页].docVIP

PAGE 1 护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 、护理记录单、手术护理记 录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表 述确切,不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、 蓝黑墨水或碳素墨水笔书写, 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点 正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用 24 小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写, 实习护士书写的护理文书, 应当经 过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 修改时, 应当注明修改 六、因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后 据实补记。 七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者, 间的观察记录。 6 小时内 应当书写留观期 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名 ,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（样式见 278 页） （一）眉栏及页数用蓝色笔填写, “住院日期 ”记录要求入院的第 1 天应填写 “年、月、日 ”, 每页第 1 天应填写 “月、日”,其次只填写 “日 ”,如在 7 天中遇新的月份或年度, 则应填写 “月、 日”或 “年、月、日 ”。数字一律用阿拉伯数字表示,如 “11-6”或“2005-11-6”。 （二） 40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 8 2 月,表示 个月零 天）；一岁 5 岁以上入院当日测血压, 5 （2）如在 10 天内又做第二次手术则以“Ⅱ－ 此类推。 如 24 小时入量、 24 小时出量、尿量等,记录前 需要填写或录入相应数据。 1 天的数据。如有专科特殊项目可根据 1.体温数据录入 /曲线绘制 （1）体温绘制符号 口温为蓝“●” 、腋温为蓝“× ” 、肛温为蓝“○” ；体温≥ 39℃以上时应绘制降温措施 采用后体温,以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内,用红色虚线连接；体温 不升者,于 35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写 “不升 ”二字,占 2 格。 （2）测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温 ≥38.5℃时每日测量 6 次；体温 ≥3 9℃以上时半小时后应测量降温措施后 体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量 2 次连续测量 3 天,手术、分娩患者每日测量 3 次连续测量 3 天。（精神病院、儿童医院自行规定） ③危重患者无发热者至少每日测量 ④一般患者无发热者每日测量 2．脉搏数据录入 /曲线绘制 4 次体温。 1 次。 （1）脉搏以红 “●表”示,相邻的脉搏以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠一点时,若系口温则先画蓝 “●表”示体温,再将红 “○画”于其外表 示脉搏；若系肛温先画蓝 “○表”示体温,其内画红 “●表”示脉搏；若系腋温,则先画蓝 “×表” 示体温,再将红 “○画”于其外表示脉搏。 3.呼吸数据录入 /曲线绘制 （1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写, 相邻两次呼吸上下交错填写, 先上后下。 （2）辅助呼吸标识, 在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 吸机 ”,用 “↑”标识开始,终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示,用蓝色笔在呼吸栏 相应时间内填写,相邻两次呼吸上下交错填写,先上后下。 二、医嘱单 “呼 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全,有执行时间及执行者签名。对于转 科、手术、 分娩患者或长期医嘱需整理者,需要停止以前的所有长期医嘱等情况时,应在长 期医嘱单内写明 “转科医嘱 ”、 “术后医嘱 ”、“产后医嘱 ”、 “整理医嘱 ”并在下划一红线即表示 停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单,如 “青霉素皮试 （+）”（+号用红笔书写） 。 3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留 2 周 三、护理记录（样式详见 （一）适用范围 279~282 页） 1.危重患者（病重、病危、特别护理患者） ； 2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者； 4.手术、介入检查、输血、特殊治疗或特殊用药者； 5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求