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? 院外心源性猝死患者死亡率比那些在电不稳定期医 护人员到场的患者高的原因是只用了一半的时间在 持续胸外按压上。按照以前的指引，急救人员的胸 外按压经常被中断。强调和一再强调评价患者的心 律还有多导的复杂的体积大的除颤仪的应用均明显 的中断了胸外按压的时间。而且原先的一些建议可 能在电不稳定期适用而在循环不稳定期并不适用， 而且这些建议可能减少了胸外按压的时间而导致了 10 年来较低的抢救成功率。最通用的指南在 2005 年 被改变成只对室颤性休克的指南，这与 2003 年以来 急救人员的工作是分不开的。 ? 气管插管的问题：气管插管从影响胸外按 压角度以及呼吸末正压方面存在一定的反 效果。有鉴于此， CCR 不鼓励在电不稳定 和循环衰竭节段气管插管，患者在给予 200 次的胸外按压后予 1 次电除颤然后立即继续 200 次电除颤（不能因为分析心律而中断） ? 电除颤的问题： 200 次的追加的胸外按压 （不能因为分析心律而中断）的原因是基 于我们的动物模型。在实验中，动物被持 续的监护，我们观察到在延长的室颤后， 电除颤很少能恢复可以产生有效灌注的节 律。室颤可能被中止，但是往往变成电机 械分离或者无收缩。 ? 成功处理这些除颤后节律的关键是紧急的 心肌灌注。胸外按压在休克除颤后以及电 机械分离的患者尤其重要。有创血压监测 反映出胸外按压的重要，在这时的血压是 20/10mmHg ，如果立即胸外按压这一压力 可以增加到 40/20mmHg ，继续按压会继续 增加直到恢复灌注和脉搏。如果没有胸外 按压提供的血流动力学支持动脉压力将下 降并很快无收缩。因此 CCR 建议继续的 200 ? Aufderheide 等指出在室颤性休克患者抢救 过程中，正压通气是有害的。基于动物研 究和临床研究，他们指出：这是反向的比 例关系在气道内正压和存活率及冠脉灌注， 明显的坏处在于增加的气道内正压和胸廓 回弹时不能形成气道内负压。气道内正压 阻止了静脉回流，减少了冠脉和颈动脉的 压力。另外一面是增加的通气和喉管内压 力影响了颅内的压力和颈动脉的灌注，调 查研究还发现，这一情况还降低患者 1 小时 内的存活率。为了避免气道内正压， CCR 推荐开放气道，采用开口器。使用一次性 ? Kellum 等发现回顾对比了 2000-2003 年（按 照 2000AHA 指引）， 2004-2007 年（按 CCR ） 的数据，发现存活率从 15 ％提高到 48 ％， 神经系统完整的存活率是 40 ％（其中 1 例未 进行低温治疗）。 Bobrow 等发现提高了 300 ％（ 4.7 ％ ~17.6 ％）。 ? 复苏成功的患者大约有 25% 患者出院。在那 些复苏成功但没有长期存活的患者大约 1/3 死于神经系统损害， 1/3 死于心衰， 1/3 死于 感染和多器官功能衰竭。 ? Sunde 等制订了复苏术后治疗规范而且在这 些患者身上采取了有效地措施。这些措施 强调了对那些复苏后昏迷的患者低温治疗， 而且对任何一个可能存在心肌缺血的患者 行冠脉介入治疗，通过这些办法他们发现 明显的提高了存活率。从 1996 年到 1998 年， 68 例病例复苏成功，但只有 15 （ 26% ）例 1 年后存活。在他们形成了这新的规范后这 一比例提高到 56% 。 ? 在复苏后阶段 77% 的患者行冠脉造影，这些 人中 96% 被确诊为冠心病， 82% 的冠脉病变 为冠脉的完全闭塞病变。 研究者对于那些复苏后的患者不管是否存 在意识，只要有 ST 段抬高，就行了冠脉造 影检查。同时他们对那些非 ST 段抬高的患 者采取了同样的办法，结果大家对心肌梗 死在心源性猝死中的作用不再怀疑。单因 素方差分析结果显示是否行冠脉再灌注治 ? ? 更重要的是，在本复苏后治疗方案中，复 苏成功患者神经系统的状态的改善也是显 著的，超过 90% 的患者神经系统无损害， 9% 有轻微的损害。通过上述的复苏后治疗 方案明显改善患者的出院率以及一年后的 存活率。 再灌注治疗，不管 PCI 还是冠脉搭桥对预后 均有深远的影响。（校正的多因素分析 OR 值为 4.5. 值得提出的是，这些患者中的许多 ? ? 低温治疗的重要性： 在许多复苏中心，对于昏迷的患者采用了温 和的低温治疗（ 32-34 度）。 ? 关于复苏后的早期介入治疗有一些进一步的研 究： Spaulding 等报告指出不管临床还是心电图 发现（例如胸痛、 ST 段抬高）都是较好的预测 急性冠脉闭塞的指标。换句话说心电图的发现 （ ST 段抬高 急性心肌梗死）在复苏后的早期 不一定明显，问题出来了，就是是否所有的复 苏成功的患者应该行介入治疗。一些非随机的 研究解释了这一问题。 ? Quintero-Moran 等发现在 2006 年在