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安全管理套表安全环保管理表格 安全管理体系用表 （代码H ） 目录 安全管理体系用表说明（235） 1 、危险源清单（H-1 ） 2 、重大危险源清单（H-2 ） 3 、危险源风险评价和风险控制策划表（H-3 ） 4 、职业健康安全标准清单（H-4 ） 5 、安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表（H-5 ） 6 、安全检查表（H-6 ） 7 、安全奖励通知书（H-7 ） 8 、安全处罚通知书（H-8 ） 9 、安全整改通知书（H-9 ） 10 、安全事故处理记录表（H-10 ） 11 、安全活动记录表（H-11 ） 12 、安全警示表（H-12 ） 13 、突发安全事故应急处置演习记录（H-13 ） 安全管理体系用表说明 1 、H-1 危险源清单 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。 2 、H-2 重大危险源清单 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。 3 、H-3 表危险源风险评估和风险控制策划表 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。 4 、H-4 职业健康安全标准清单 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。 5 、H-5 安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。 6 、H-6 安全检查表 本表适用于承包人自查（每周 2 次）、监理抽查（每周 1 次）和建设办抽查 （每月1 次）。各自保存该记录备查。检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》 （JGJ59—99 ）或者总监办下发的安全检查表格。 7 、H-7 安全奖励通知书 本表可用于承包人内部安全奖励，也可用于建设办提出的安全奖励。各自保存相 应的奖励记录。 8 、H-8 安全处罚通知书 本表可用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和建设办提出的安全处罚。 各自保存相应的处罚记录。 9 、H-9 安全整改通知书 本表用于施工单位自查后的整改及监理和建设办检查后的整改。 10 、H-10 安全事故处理记录表 本表适用于承包人、监理和建设办对安全事故的调查处理情况记录。 11 、H-11 安全活动记录表 本表适用于建设办、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。 12 、H-12 安全警示表 本表适用于建设办及监理单位发生的安全警示。建设办发出的安全警示主送 至监理和承包人，并由监理和承包人落实措施。监理发出的安全警示主送至承包 人，并报备建设办。 13 、H-13 安全突发事故应急处理演习记录 承包人应根据情况，每年至少举行 2 次安全突发事故应急处理演习，并保存该记 录备查。必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。 施工单位 合同号 监理单位 编号 （H-1 ）危险源清单 序号 工段 危险源名称 地点/场所 伤害方式 现有控制措施 施工单位意见： 签字： 驻地监理意见： 签字： 总监办意见： 签字： 建设办意见： 签字： 施工单位 合同号 监理单位 编号 （H-2 ）重大危险源清单 序号 危险源名称 地点/场所 现有控制措施 事故可能后果 事故应急措施 施工单位意见： 签字： 驻地监理意见： 签字： 总监办意见： 签字： 建设办意见： 签字： 施工单位 合同号 监理单位 编号 （H-3 ）危险源风险评估和风险控制策划表 工段 危险源 地点/场所 现有的控制措施 发生频次 事故可能后果 影响可恢复性 改进措施 评估结果 施工单位意见： 签字： 驻地监理意见： 签字： 总监意见： 签字： 建设办意见： 签字： 施工单位 合同号 监理单位