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宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表 宁合管转外批字（ 2014）第 号 首诊医院 诊断 患者姓名 性 年龄 合作医疗 身份 别 证号 证号 患者家庭 入院 出院 地 址 诊断 日期 病历摘要及转诊转院原因： 经治医师签字： 年 月 日 转诊转院意向： 主管院长签字：  （签章） 年 月 日 合管办审查意见： 网络转诊员签字：  （签章） 年 月  日 说明： 1、患者出院时须带 住院病历复印件 （盖章有效）、结算单 、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理 报销手续； 2、转诊转院审批表后必须附身份确认单； 3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后 20 日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。 宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊） 医院（就诊医院） 兹有我县参合患者 前往贵院住院，请核对与所持证件（身份 证或 16 周岁以下提供的贴照片的户籍证明），确认人证相符后予以收住住 院，出院后将住院病历复印件、出院结算单、诊断证明、出院证明、费用清 单等资料提供给患者；如实填写身份确认单，并加盖新农合公章。 我愿加强对经治患者的引导和管理并及时为患者书写病历（入院 8 小时内完成首次 病程记录，出院当日提供完整病历，意外伤害病例详细准确的写明发病原因），否则， 发生“挂床”住院，或因病历书写不及时不规范无法报销费用的，我愿承担新农合报销 责任。 主治医生（签字）： 年 月 日  就诊医院合管办（盖章）： 年 月  日 此单作为患者报销证明之一， 2013 年 4 月 2 起请住院患者的主治医生必须填写，否则不予报说 销；主治医生发现人证不符时，不予填写，否责按照协助冒名顶替套取合作医疗基金论处； 转诊转院表后必须附此“身份确认单” ，在县合管局审定，否则转院无效。 明 身份证复印在下方 （ 16 周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下 方）：