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2010 版 EASL 肝硬化腹水指南解析 2010 年 09 月 23 日 来源：中国医学论坛报 首都医科大学附属友谊医院肝病中心 李海贾继东 在 2010 年 9 月份的《肝脏病学杂志》（ J Hepatol 2010 ，53:397 ）上，欧洲肝脏研究学会（EASL ）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部（ ICA ）的共识（ 2003 年）及美国肝病研究学会（ AASLD ）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（ 2009 年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。 受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与 AASLD 指南及 ICA 共识进行比较与分析，供读者参考（ D2~D3 版）。 腹水的评估与诊断腹水检查 无论是 EASL 新版指南、 AASLD 指南，还是 ICA 共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的 腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL 指南、 AASLD 指南和 ICA 共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度 [SAAG ，计 算公式为血清白蛋白浓度（ g/L ） -腹水白蛋白浓度（ g/L ） ]在腹水鉴别诊断中的意义，即如 果 SAAG ≥11 g/L ，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到 97% 。 EASL 指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但 AASLD 指 南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 腹水分度 EASL 指南和 ICA 共识增加了单纯腹水（ uncomplicated ascites ）的定义，即无感染、 无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为 3 度： ●1 度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水； ●2 度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起； ●3 度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 ESAL 指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案： ●对于 1 级腹水患者，无须给予特殊治疗； ●对于 2 度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗； ●对于 3 度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。 尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比 较困难，故 AASLD 指南中没有这种区分。 单纯腹水治疗，不必过分限钠 目前， EASL 指南、 AASLD 指南和 ICA 共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。 ●EASL 指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在 80～ 120 mmol ，相当于每天食盐量 为 4.6 ～6.9 g 。 ●AASLD 指南限钠的意见强调了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径 的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在 88 mmol 。 ●ICA 并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在 50 mmol/d 时，患者的 预后并没有得到改善。 2010 版 EASL 肝硬化腹水指南解析 2 因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。 利尿剂的应用 肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相 关，故 EASL 指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议如下： ● 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗； ● 为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超 过 1 kg ； ● 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（ amiloride ） 进行治疗。 ICA 共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为 100 ～200 mg/d ，可以加大到 400 mg/d 。 而 AASLD 指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为 400 mg 和 160 mg ，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每 天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过 0.5 kg 。 EASL 指南和 ICA 共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于 120 mmol/L ）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血