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腹腔镜在妇科临床的应用 北大医院 周应芳 妇科腹腔镜分类(Gynecologic laparoscopy) CO2充气腹腔镜 (Gas lap.) 无气腹腹腔镜 （Gasless lap.) 经阴道水腹腔镜 (THL) 腹腔镜诊断（Diagnostic lap.） 腹腔镜手术（Operative lap.） 腹腔镜诊断（Diagnostic lap.） 单纯诊断的应用明显减少 新诊断技术： 荧光诊断 经阴道水腹腔镜技术 腹腔镜手术现状 一. 国际形式 日趋普及、日趋成熟； 各国腹腔镜医师协会相继成立； 开腹做的手术几乎均能在腹腔镜下完成 二. 国内形式 发展迅猛； 日趋普及； 重视交流； 中国妇产科内镜学组成立（CGEG, 2001.11) 水平不低 妇科腹腔镜手术 优点： 使用了微创技术 改变了传统手术的入路 提高了患者的生活质量 缺点： 切口小、需使用气腹、设备依赖、不能触摸等 地位： 是外科手术技术的一场革命 治疗方法和传统手术并无本质的区别 腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致 妇科腹腔镜手术范围 子宫内膜异位症 异位妊娠 子宫肌瘤 卵巢肿物 盆腔炎 不孕症 急、慢性盆腔痛 生殖道畸形 早期内生殖器管恶性肿瘤 宫腔镜子宫手术的监测 第一部分 腹腔镜手术在盆腔良性疾病 诊治中的应用 子宫内膜异位症 腹腔镜： 诊断的“金标准” 手术治疗的最佳方法 几乎无禁忌证 20世纪70年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了治疗异位症的步伐 异位妊娠 腹腔镜： 诊断的“金标准” 手术治疗的最佳方法 异位妊娠破裂大出血休克 曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证 近年认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，仍可安全地接受腹腔镜手术 1977年Bruhat首先报道腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗 目前，输卵管线形切开术（开窗术）已成为手术治疗异位妊娠的“金标准” 腹腔镜手术优点：准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件医院已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法 岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志,2002 输卵管间质部妊娠 妊娠部位注射血管加压素后电凝 套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除 妊娠部位底部缝扎后切开清除术 后两种方法手术时间短、出血少 成功关键：丰富的手术经验！ 良好的手术设备！ 子宫肌瘤 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 临床应用： 尚有争议 近期疗效好 远期疗效？ 适应症： 浆膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁间肌瘤； 肌瘤直径=8--10cm; 肌瘤数量=3个 降低腹腔镜子宫手术难度（措施一） 辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术 特点： 腹腔镜技术+普通腹部缝合技术 无需粉碎器 结果： 手术适应症增宽 手术时间缩短 子宫切口缝合牢靠 （措施二） 辅助穹窿切开子宫肌瘤剔除术 特点： 腹腔镜技术+普通阴式缝合技术 无需粉碎器 结果： 手术适应症增宽 手术时间缩短 子宫切口缝合牢靠 （措施三） 术前使用GnRH-a 腹腔镜子宫切除术: 曾有很大争议 现在腹腔镜子宫切除术已得到肯定 适用于子宫大小在孕14周~16周以下者 卵巢肿物 腹腔镜手术的良好适应证：卵巢良性肿物 担心：肿物为恶性？ 害怕：术中肿物可能破裂，导致癌细胞扩散 腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论 恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会 畸胎瘤 曾有争议： 若肿物破裂，有污染腹腔、导致肿瘤扩散的危险。 现有资料： 恶性：约1% 术中肿瘤破裂：20%-- 80% 大量温盐水冲洗腹腔：化学性腹膜炎少见 结论：安全、可行 早期（无转移）卵巢癌：不能依靠腹腔镜诊断 要重视术前评估： 常规超声检查（尤其是阴道超声检查） 肿瘤标记物测定 结合患者年龄帮助了解肿物性质。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术，以减少剥破恶性肿瘤的可能。 盆腔炎 急性盆腔炎： 曾是腹腔镜手术的禁忌证 担心：臀高头低位可能引起炎症扩散 现在：可以作为适应证 及时明确诊断 同时进行手术治疗：分离粘连、冲洗炎症部位、行脓肿切开引流，配合抗生素应用加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期的组织充血、水肿，粘连常常疏松，易于分离 急、慢性盆腔脓肿： 常形成致密粘连 手术难度和损伤的风险增加 不孕症 腹腔镜手术的适应证 诊断性：90年代前 治疗性： 90年代后 经阴道水腹腔镜技术（THL）：1998年开始 基于后陷凹镜的原理 扩充介质是温盐水 类似于子宫镜检查，手术时间平均仅8分钟，成功率为95% 和腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。 国外已有三十多