四川大学华西医医院医院感染散发个案报告表 - 四川大学华西医院.docVIP

四 川 大 学 华 西 医 院 医 院 感 染 散 发 病 例 报 告 表 感染病人编号： 填表日期： 年 月 日 一、基本情况 科室： 床号： 住院号： 性别：男 女 年龄： 岁 入院日期： 年 月 日 入院诊断：1. 2. 3. 医院感染部位 感染日期 病原送检时间 标本 检查方法 结果 镜检 培养 血清学 镜检 培养 血清学 镜检 培养 血清学 手术名称 日期 性质 切口类型 伤口愈合 持续时间 麻醉方式 手术者 急诊、择期 I、II、III 甲、乙、丙 小时 分 全麻、局麻、持硬 急诊、择期 I、II、III 甲、乙、丙 小时 分 全麻、局麻、持硬 二、病情摘要： 三、医院感染监控管理医师会诊意见： 四、医院感染的危险因素与原因分析： 五、目前采取的控制措施： 六、抗菌药物的使用情况： 起止日期 药品名称 剂量及用法 使用原因及效果 报告医师签字：